第8版外科学-肿瘤

外科学肿瘤田甜重医永川医院普外1科第14章肿瘤第一节概论[Tumor]：机体细胞在各种始动与促进因素作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物(Neoplasm)。实体瘤和非实体瘤第14章肿瘤•全世界近一千万人/年患恶性肿瘤。•恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位主要死因。•我国200万/年（发病率），死亡140余万/年(死亡率)•我国常见的恶性肿瘤城市:肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌；农村:胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌；•瘤谱的变化第14章肿瘤LeadingMalignanciesinShanghai2009Trachea/Bronchia/LungStomachColorectumLiverProstateEsophagusPancreasBladderKidneyBrain/CNSAllsites60593617339127851368111910379906706252660222.7813.6012.7510.475.144.213.903.722.522.35100BreastColorectumTrachea/Bronchia/LungStomachLiverThyroidBrain/CNSPancreasGallBladdarOvarianAllsites3806289126342041116111538608486996452214417.1913.0611.899.225.245.213.883.833.162.911002009,ShanghaiCDC第14章肿瘤分类目的在于明确肿瘤性质、组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。肿瘤性质良性肿瘤恶性肿瘤交界性肿瘤组织来源癌肉瘤母细胞瘤：胚胎性肿瘤细胞形态、分化程度鳞状细胞腺细胞低、中、高分化命名规则：组织器官＋分化程度＋细胞类型＋组织来源第14章肿瘤上皮组织发生的恶性肿瘤统称为癌（carcinoma），起源组织的名称后加“癌”，即为肿瘤名称。间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤(sarcoma)起源组织的名称后加“肉瘤”，即为肿瘤名称。起源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤，良性者有肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤等；恶性者有神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤。有些恶性肿瘤则以“人名”命名，如霍奇金(Hodgkin)病（恶性淋巴瘤）、伯基特(Burkitt)淋巴瘤（B淋巴细胞发生的恶性肿瘤）。有些恶性肿瘤以“病”命名，如白血病(造血组织的恶性肿瘤)、蕈样霉菌病（皮肤的T细胞淋巴瘤）等。第14章肿瘤病因病因尚未完全了解！内外因素交互作用的结果（环境因素和机体因素）80％以上与环境因素有关(不是原因)第14章肿瘤化学因素(烷化剂多环芳香烃类化合物氨基偶氮类亚硝胺类真菌毒素和植物毒素其他)已知的致癌性化学物质1000多种。可分为两类：直接致癌物和间接致癌物。间接致癌物经代谢产生最终致癌物，通过亲电子基团与DNA共价结合，引起基因突变。第14章肿瘤物理致癌因素1.电离辐射：包括X线、γ射线和亚原子微粒(α粒子、β粒子、质子和中子)等均能诱发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发病率。2.紫外线：作用于DNA，引起嘧啶二聚体形成，长期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色素瘤有关。3.其他：慢性溃疡－皮肤鳞癌，石棉纤维粉尘－肺癌、胸膜间皮瘤。第14章肿瘤生物致癌因素DNA肿瘤病毒目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有人类乳头状瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。RNA肿瘤病毒人T细胞白血病病毒(HTLV-1)寄生虫华支睾吸虫—肝癌埃及血吸虫—膀胱癌日本血吸虫病—大肠癌细菌幽门螺杆菌第14章肿瘤免疫因素肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退，这两个年龄组肿瘤的发病率均高于其他年龄组。胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，可能降低了机体的免疫监视功能，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴发Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常见。机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。第14章肿瘤内分泌因素•乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关。切除卵巢或用雄激素治疗，可使乳腺癌体积缩小，在治疗时，测定乳腺癌雌激素受体和孕激素受体的水平，以鉴别肿瘤的激素依赖性。营养因素•在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，结直肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂肪、高纤维饮食，结直肠癌发病率低。第14章肿瘤遗传因素肿瘤遗传易感性（hereditarysusceptibility）大肠癌（FAP）乳腺癌(BRCA-1)胃癌等第14章肿瘤2001年2月15日和16日，Nature和Science公布了人类基因组草图的完成，同时宣告了一个新的纪元－“后基因组时代”的到来……第14章肿瘤正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌浸润转移基因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23??肠癌癌变过程分子事件模式图第14章肿瘤•肿瘤细胞的分化高分化鳞癌内有大量角化珠，中分化鳞癌有少量角化珠，可见棘细胞样细胞，低分化鳞癌无明显角化珠和细胞间桥。第14章肿瘤高分化腺癌由腺管构成，癌细胞呈单层柱状；低分化腺癌大部分形成实性团或条索，少部分形成腺管；中分化腺癌介于两者之间。第11章肿瘤侵犯和转移直接蔓延种植性转移淋巴结转移血道转移直接向周围组织扩散生长在体腔或空腔脏器内到远处的器官和组织到区域引流淋巴结第14章肿瘤肿瘤的诊断诊断目的：•明确其良恶性质•确定恶性肿瘤的分型、分期和分级•拟定治疗计划•评估预后第14章肿瘤第14章肿瘤恶性肿瘤的早期信号：(1)身体任何部位有可触及的硬结或不消的肿块并逐渐长大；(2)久治不愈溃疡；(3)中年以上妇女阴道不规则流血或白带增多；(4)进食有哽噎感，胸骨后不适，灼痛或食道异物感；(5)持续性声音嘶哑，干咳或痰中带血；(6)持续性消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦；(7)原因不明的大便习惯改变或便血；(8)鼻塞、鼻出血、咽部分泌物带血，颈部肿块；(9)疣或黑痣有颜色加深、迅速增大、破溃出血等改变；(10)无痛性血尿。1.局部表现肿块疼痛：夜间更明显溃疡：血供不足—坏死，继发感染—溃烂出血梗阻转移症状：淋巴结肿大，病理性骨折、胸腹水第14章肿瘤第14章肿瘤第14章肿瘤第14章肿瘤第14章肿瘤2.全身症状贫血、低热、消瘦、乏力等恶病质：消化系肿瘤较早发生第14章肿瘤3.病史、体格检查年龄：儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年多为肉瘤癌多发生在中年以上病程：良性肿瘤相对较长，恶性肿瘤短；儿童及青年恶性肿瘤发展迅速；老年患者恶性肿瘤发展慢个人史及既往史：癌前病变或相关疾病；不良生活方式所引起的癌症；职业因素有关的接触史与暴露史；家族多发史或遗传史第14章肿瘤第14章肿瘤•体格检查•肿块部位：不同疾病状态都可引起肿块:炎症、增生、畸形和肿瘤。不同解剖部位、不同组织发生肿瘤性质不一。•肿块的性状：大小、外形、质地、活动度、表面温度、边界、血管分布。•区域淋巴结和转移灶的检查：第14章肿瘤实验室检查•三大常规检查：提供信息有限•血清学(肿瘤标志物tumormarker)检查：使用生化方法，免疫学方法，单克隆抗体技术。１、酶学标志物检查:碱性磷酸酶２、糖蛋白标志物检查：CA19-9３、激素类标志物检查：HCG４、胚胎性抗原标志物检查：AFP，CEA影像学和内镜诊断第14章肿瘤常用的方法有：1.透视与平片2.造影：普通造影(钡灌肠)；插管造影；血管造影；空气造影3.特殊X线显影：干板摄影，钼靶X射线第14章肿瘤第14章肿瘤超声学检查：安全、简便、无创•目前常用的有B型超声诊断仪、彩色多普勒血流图、内镜超声、三维（3D）超声、介入超声等。•分辨出实质性、液性、囊性和混合性。•通常良性肿块声像图显示均匀、边缘齐整、后缘回声增强，反之则为恶性肿瘤。第14章肿瘤电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）•CT是利用X射线成像，MRI是利用磁共振成像，都是利用计算机系统处理。CT和MRI都可平扫或强化（注射造影剂）。•临床应用主要有：•①占位性病变的诊断与鉴别；•②肿瘤分期；•③介入性CT穿刺活检。第14章肿瘤MRI肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形,脊髓受压.第14章肿瘤放射性核素检查成像的原理放射性药物进入体内后，各器官或病变由于对药物分布有差异。或放射性药物经不同组织代谢后梯度不均衡，发射出的射线强度不同进行成像，利用这种差异经计算机处理成像，即可来判断疾病。第14章肿瘤第14章肿瘤PET工作原理•正电子发射型计算机断层（positronemissiontomography,PET）。癌细胞新陈代谢旺盛，葡萄糖会聚集于代谢特别旺盛的癌组织。利用癌组织的这一代谢特点，PET扫描使用带有正电子的氟化脱氧葡萄糖（18F—FDG），注入体内，经由血液循环传送至体内组织器官，利用正电子衰变时发射的γ射线，用PET扫描仪测知射线的存在，经由超级电脑运算组合成全身各层影像，就能看到代谢旺盛的癌症细胞。第14章肿瘤PET—CT诊断：右上肺周围型肺癌第14章肿瘤肿瘤内镜诊断直观、取材、对小病变摘除治疗目前应用较多的是纤维电子内镜，如胃镜、肠镜、支气管镜等胸腔镜、腹腔镜、子宫镜、阴道镜第14章肿瘤肿瘤的病理诊断明确肿瘤的性质、分类及分级；明确肿瘤的大小、范围、浸润程度及与周围组织器官的关系；了解肿瘤有无转移；手术切除范围是否足够。冰冻切片是手术中快速病理学检查，大约需30分钟。主要是术中明确病变性质、范围来决定手术方式。第14章肿瘤肿瘤的细胞学诊断体液自然脱落细胞粘膜细胞细针穿刺细胞涂片印片刷片第14章肿瘤病理组织学检查：1.穿刺活检2.钳取活检3.切除活检有扩散的潜在可能第14章肿瘤免疫组织化学技术免疫组织化学技术是利用抗原—抗体反应来诊断肿瘤分化差的肿瘤诊断确定转移肿瘤的原发部位淋巴瘤的分型估计肿瘤的生物学行为，并为临床提供治疗方案选择。第14章肿瘤第14章肿瘤恶性肿瘤的TNM分期国际抗癌联盟(UICC)提出了TNM分期：T是指原发肿瘤（tumor）N为淋巴结（node）M为远处转移（metastasis）肿瘤分期有临床分期（CTNM）及术后的临床病理分期（PTNM）第14章肿瘤肿瘤分期•T是指原发肿瘤，按肿瘤的状况又分为Tis一原位癌(浸润前期癌)T0－未发现原发肿瘤T1-4－按肿瘤大小和(或)局部侵犯的范围分类Tx—不能估计的任何癌肿•N代表区域性转移淋巴结N1-3一根据淋巴结大小和受累范围而定Nx一指区域淋巴结受累与否未能作出估计•M代表远处转移M0－末发现远处转移第14章肿瘤实体肿瘤常用治疗方法•Ⅰ期以手术治疗为主。•Ⅱ期以局部治疗为主，放、化疗。•Ⅲ期采取综合治疗，手术前、中、后给予放、化疗。•Ⅳ期以全身治疗为主，局部对症治疗。第14章肿瘤（一）肿瘤外科治疗1.预防性手术：用于癌前病变。如家族性结肠息肉切除。2.诊断性性手术：•切除活检术：指将肿瘤完全切除进行诊断•切取活检术：指病变部切取一小块活检•剖腹探查术：用于腹内肿块第14章肿瘤3.根治性手术适于早、中期癌肿。包括癌肿所在器官部分或全部，连同周围组织或区域淋巴结整块切除。瘤切除术：适用于良性肿瘤广泛切除术：适用于软组织肉瘤和一些体表高分化癌根治术与扩大根治术:适用于转移主要发生在淋巴结的各类癌第14章肿瘤4.姑息手术：目的是缓解疼痛、减轻痛苦、改善生活质量、延长生存期、减少和防止并发症。5.减瘤手术：切除肿瘤大部份，再非手术治疗。6.复发或转移灶的手术：7.重建与康复手术第14章肿瘤8.肿瘤外科的治疗原则不切割原则整块切除原则无瘤技术原则第14章肿瘤LanceArmstrongChemotherapy化学治疗第14章肿瘤1.肿瘤化疗的适应症•首选化疗的恶性肿瘤：如恶性滋养细胞肿瘤、睾丸精原细胞瘤、急淋等•可获得长期缓解的肿瘤：如颗粒细胞白血病、膀胱癌、乳癌等•