新桥社区高血压规范管理项目效果评估方案

新桥社区高血压规范管理项目效果评估方案为有效遏止我乡高血压发病不断上升、急性心脑血管病发病和死亡逐年上升的趋势，根据《全国高血压防治方案》，结合我乡实际情况，特制定本方案。一、实施背景高血压是我国目前严重危害人民健康的一种常见病和多发病，是心脑血管病的主要危险因素。抽样调查显示：目前新桥社区33632常住人口，35～64周岁年龄组高血压现患率高达22.36%，急性心脑血管病发病率为9%，死亡率为12%，因此导致因病致贫、因病返贫、劳动力丧失、生活质量严重下降等一系列问题，也给家庭和社会造成沉重的负担。国内外经验表明，防治高血压最有效的途径是社区防治。社区和社区卫生服务在健康知识传播、高血压病人的检出和管理中能发挥举足轻重的作用。二、指导思想以党的十七大精神为指导，以深化服务为主题，以规范和创新为主旋律，新桥社区卫生服务能力建设，以高血压社区规范化管理带动三大类12项公共卫生工作全面开展，满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断提高社区居民的健康水平。三、组织领导成立高血压社区综合干预领导小组，下设技术指导、质量控制、信息管理三个小组，分工明确，责任到人。四、实施目的（一）建立“三化”——规范化、规模化、信息化的高血压社区管理模式，使之简单易行、行之有效，并可持续发展。（二）提高“三个能力”——医疗服务能力、社区管理能力、自身建设能力。（三）实现“三个转变”——被动就医转变为主动预防、死档转变为活档、分散的医疗资源转变为整合资源。（四）提高“三率”——提高社区人群的高血压知晓率、治疗率、控制率。（五）降低“三率”——降低社区人群的心脑血管疾病急性事件的发生率、死亡率及致残率。五、实施目标（一）近期目标（1-2年）1、高血压社区综合干预纳入社区卫生服务，完善以社区卫生服务为主体的人群分类管理组织机构，建立系统化、规范化信息网络监测系统，配备相应的人员及设备。2、完成基线调查、人群分类登记注册、建立每户网络健康档案，人群管理率应达到60～80%。3、随访监测率达80%以上，高血压服药率达60%以上，控制率达30%以上。4、对参与社区人群管理的医务人员举办继续教育1～2次，参加人数应达到社区医生的90%以上。（二）中期目标（3-5年）1、高血压健康知识知晓率达80%以上。2、高血压控制率达40%以上。3、人群吸烟、饮酒率下降5～10%，人群平均体重呈下降趋势。4、逐年增加管理、综合干预人群，力争在3年内辖区社区人群管理率达到80%。（三）远期目标（5年以后）1、社区人群高血压发病率下降。2、脑卒中、冠心病发病率、死亡率下降。3、医疗费用有所下降。六、实施主要内容（一）基线调查按照信息收集标准，对辖区内常住居民，特别是35周岁以上居民建立健康档案，建档率应达75%以上，并逐年提高建档率。（二）人群管理1、一般人群：提高对高血压病防治知识的知晓率，每年测一次血压率达50%。2、高危人群：高血压防治知识知晓率达80%，高危人群或35岁以上人群每年至少2次测血压率达50%。3、病人：建立社区病人管理数据库，在规范管理的病人中规范管理率达80%。七、实施进度高血压社区规范化管理是一项有计划、有组织、有措施的长期系统工作。具体实施以年度为一循环周期，逐年达到预定的管理目标。2008年度的实施分为4个阶段进行。起止时间阶段建设目标准备阶段（1个月）2008.4建立社区综合干预领导小组、完善组织机构，对参与高血压规范管理的主要对象进行培训，组织人员深入居民家庭做好调查，取得准确材料，建立管理系统，准备各类调查表格、调查用具、实验室仪器等。健康档案建立阶段（6个月）2008.4～9确立社区人口数和应管理人口数，开展社区动员，建立个人健康档案；开展基础体检技能培训，收集调查信息和开展质量控制工作；完成资料录入和撰写分析报告。综合干预阶段（全年）2008.4～12开展高血压患者的随访和转诊、心血管病危险因素和急性事件监测、高血压基础知识宣传，促进高血压患者不良生活方式的改善和健康行为的形成。考核评估阶段（12月份）2008.12开展考核评估工作，包括社区防治人员（专业知识、管理能力）、社区政策环境考核评估（考核方案见附件3）八、保障措施各单位要提高对高血压规范化管理工作重要性和必要性的认识，成立领导小组负责此项工作的开展，并将本规范纳入社区卫生服务机构的日常管理工作。市财政要加大投入，安排专项经费保证人员培训、资料印刷等费用支出。并进一步完善社区卫生信息化管理系统，切实提高管理效率。附件：1、新桥社区高血压规范管理组织机构与职责2、新桥社区高血压规范管理要求及操作流程3、新桥社区高血压规范管理第一、二阶段考核评估内容新桥社区高血压规范管理组织机构与职责一、高血压规范管理领导小组：顾问：孙光义新桥社区医院书记组长：郭华新桥社区防保站长副组长：娄可宋新桥社区卫协会主任成员：王妍新桥防保慢病医生张春燕新桥防保慢病医生周明新桥周家村兼职慢病医生李荣建新桥张庄村兼职慢病医师吕士超新桥防保公共卫生医生办公室设在新桥防保处，郭华任办公室主任，全面负责规范方案制定、组织、协调、管理和督导工作。四、我院管理机构与各卫生室人员职责（一）各级政府、卫生行政部门的职责1、根据专业防治机构提供的有关疾病信息依据，制定适合本地区具体情况的有关政策和防治措施。2、提供政策与环境上的支持，协调各级政府和卫生行政部门与专业防治机构、社区卫生服务中心的工作。3、监督负责当地防治工作的行政管理，监督社区卫生服务中心完成高血压防治计划。4、街道办事处和社区居委会应协助社区卫生服务中心完成高血压防治计划及有关医务人员进行当地人群高血压防治知识的宣传教育及健康促进活动。5、根据当地综合干预开展的实际情况，提供相应的人群防治经费。（二）疾病控制中心与心脑防办的职责1、向卫生行政部门提供制定市心脑血管病防治措施的科学依据，并协助卫生局制定市高血压综合防治管理规范；2、新桥防保站慢病医生：（1）负责指导、督查各村信息员、质控员进行信息收集和干预过程中的质量控制。（2）负责所在村健康趋势及高血压发病和死亡监测。3、心脑防办：（1）负责组织有关专家对基层医生进行高血压防治知识的更新培训及继续教育；（2）负责组织有关专家对群众进行健康促进、健康教育；（3）负责所在地区的高血压综合干预的各项技术、技能指导，监督和促进防治计划的实施；（4）负责对所在地区高血压综合干预的执行情况进行阶段性总结并评价结果；（5）定期对所在地的高血压患病情况、流行趋势、主要影响因素、中间及终点事件做出科学的分析，及时向政府及卫生行政部门做出信息的分析，并提出或修改适合本地区的具体干预方向报告。（三）社区卫生服务中心的职责1、建立相应的工作机构及人群管理团队，制定不同人群专人负责制度、相应的激励措施和工作考核制度。2、接受专业防治机构的各项技术指导。3、执行、落实社区高血压规范管理中技术管理规范部分；4、负责人群信息的收集、人群分类管理。5、负责各类人群的随访、转诊管理工作。6、负责体检、随访资料的计算机录入、定期总结本社区人群的疾病现状，提出下一步工作建议。7、组织参与社区各类人群的健康教育、健康促进活动。（四）社区责任医生职责1、参加建立社区人群健康档案工作。2、参加社区人群的健康教育。3、按人群分类诊治要求管理社区人群。4、按时随访、及时转诊相应人群。5、参加各类专业知识培训。（五）社区信息员职责1、具有电脑应用能力,及时收集相关信息。2、及时反馈上传信息，定期向市心脑防办报告并备案。3、具有一定的统计知识及能力,作本社区年度相关统计报表。（六）社区质控员职责1、有一定管理能力，工作认真，责任心强。2、按《规范》要求严格进行各阶段质量控制。3、定期向市心脑防办做出质量控制报告并备案。4、在质控中发现问题应及时报告中心主任，监督并及时纠正偏差。5、参加年度考核。（七）社区联络员的职责1、协助召集社区居民参加健康体检、健康教育。2、协助发放宣传、健教资料。3、协助社区医生召集、安排随访人群。新桥社区高血压规范管理要求及操作流程一、社区人群健康档案建档率：健康档案各项信息要求完整，无缺、漏项，尤其是身份证号码、血压值、身高、体重等项目。要求健康档案规范率80%。二、人群随访管理：根据社区基线调查资料，将其管理的人群分为三类：一般人群、高危人群及高血压人群。（一）一般人群：每年随访1次，主要是做好发放宣传资料、协助召集定期体检、公众教育等。（二）高危人群：每年随访1次，主要针对个体化危险因素进行宣教并实施公众干预措施。（三）高血压人群：1级管理：三个月测量血压≥1次，以健康教育和非药物干预措施为主。2级管理：二个月测量血压≥1次，以健康教育和用药指导为主。3级管理：每个月测血压≥1次，建议到高血压专科门诊加强规律性降压治疗，发放健康处方，使血压降至目标水平。做好急性事件发生和死亡的报告。三、高血压的双向转诊（一）初诊的高血压患者有下列情况之一须考虑转上级医院1、合并严重的临床情况或靶器官的损害。2、患者年轻且血压水平在3级以上。3、发作性血压升高伴心率快、多汗怕热等情况。4、检查颈部及腹部有血管杂音，外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的博动不对称或消失等异常情况。5、妊娠或哺乳期妇女。6、双臂血压不对称、相差20mmHg以上者。7、血钾偏低，补钾后效果不明显者。8、超声或CT检查发现肾周围有肿物或增生、肾萎缩者。9、可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。10、其它难以处理的情况。（二）随诊的患者有下列情况之一应向上级医院转诊1、规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意。2、血压控制平稳患者再度出现血压升高并难以控制。3、血压波动很大，临床处理困难者。4、随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害。5、患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应。（三）转入病人管理对于诊断明确、治疗方案确定、血压及伴随的临床情况已控制稳定的患者,应由基层医生对患者进行长期监测、随访和管理，以减轻患者就医的各种花费和负担。四、非药物干预管理（一）健康教育干预1、门诊健康教育：对前来的患者及家属面对面进行教育。2、发放健教资料：接收人员名单、人数、时间等记录在册备案。3、健康教育讲座：参加对象、人数，授课时间、地点、内容、讲者、及每年的授课期数等记录在册、备案。卫生墙报、广播、录像：登记期数、时间、地点和内容等记录在册、备案。（二）个体化指导1、高盐饮食患者——限盐，每日控制在6克以下。2、酗酒者——劝其戒酒。3、戒烟——发放戒烟的宣传资料、告知吸烟的危害、劝其戒烟或减量。4、超重或肥胖——告知肥胖对健康的危害和减重的目标和方法。5、体育锻炼——告知运动的益处、方式和频率。五、药物治疗管理要求社区医生准确使用降压药物90%；掌握本社区内高血压患者的知晓率、治疗率和控制率。六、监测管理1、根据社区高血压患病情况，做好高血压患者的服药率(70%)和规律服药率以及血压控制率监测等。2、辖区内心脑血管病急性事件的发病、死亡监测报告完整性95%。《规范》操作流程确定本社区人口数确定应管理人数基线调查每年龄组随机抽10人进行健康知识调查调查结果上网录入人群分类一般人群人群分类管理高危人群一般人群高血压人群随访高危人群高血压人群分级、分层管理随访录入心血管急性事件报病脑血管急性事件迁出注销死亡新入人群统计分析评估新桥社区高血压规范管理2013.08.01第一、二阶段考核评估内容一、专业知识考核（一）血压正确测量方法（100%）：笔试、现场考核。（二）降压药物的正确使用（90%）：笔试、网络抽查高血压病人用药情况（是否用药、药名、血压控制情况）。二、管理能力考核（一）人群管理率（60%）：网络抽查。（二）体检结果发放情况：电话抽查。（三）体检档案的完整、正确：网络抽查。（四）医务人员继续教育情况：查续教记录（年教育次数、参加人数、主要内容、主要方式、教育覆盖面）。三、信息收集及质量控制考核（一）考核对象：各社区信息、质控员。（二）考核内容：1、信息员、质控员的职责、各阶段的信息收集、质控内容及标准笔试。2、本社区人群健康状况、高血压