社会保险学第07讲_医疗保险学习

1/66第7章医疗保险《社会保险学》宋明岷上海金融学院/保险学院/社会保障系12报道与评论：白血病妈妈:梦想才开始，我不想死东方早报2010.9.7美国的过度医疗与中国的医疗不公东方早报2010.3.23废除大学生公费医疗是一种进步东方早报2009.3.16本章教学要求学习目标：掌握医疗保险的模式了解医疗保险的基础理论熟悉我国城镇职工基本医疗保险制度认识我国农村医疗保险制度的发展状况关键概念：医疗保险新农合34目录第一节医疗保险概述第二节医疗保险理论基础第三节我国医疗保险制度第四节港澳台与国外医疗保险制度5一、医疗保险概念与特征疾病风险特点危害性复杂性普遍性社会性1.疾病风险含义与特征含义狭义疾病风险广义疾病风险62.医疗保险的概念医疗保险：由特地的组织或机构经办，按照强制性或自愿原则，在一定区域的参保人群中筹集医疗保险基金，当参保人因病、受伤或生育接受了医疗服务时，由保险人提供经济补偿的一系列政策、制度与办法。社会医疗保险商业医疗保险基本医疗保险补充医疗保险医疗社会保障体系医疗救助医疗保险医疗补助73.医疗保险的特点社会保险的共同点：强制性互济性储备性补偿性医疗保险的特点普遍性复杂性短期性经常性84.医疗保险的当事人政府个人企业社保机构药店医院医生雇佣者被雇者决策者遵循者被管理者管理者医疗服务的供给者医者患者卖者买者服务者消费者需求者95.医疗保险的意义与功能个人身体健康是劳动力正常运转的前提和保证身体健康是幸福生活的重要因素企业员工是企业的人力资本，拥有健康的体魄意味着因病误工损失的减少不仅能保证企业的正常经营，还能够获得更高的劳动生产率国家劳动力素质提高，有利于经济增长国民体质是国家强盛的体现之一保障功能促发展功能服务功能10二、医疗保险模式划分1.国家医疗保险模式2.社会医疗保险模式根据医疗保险基金筹集方式3.商业医疗保险模式4.社区合作医疗保险模式5.储蓄医疗保险模式111.国家医疗保险模式含义：又称全民医保模式，或免费医保模式，是由政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗预防保健服务的模式。资金运作：政府税收筹集，通过预算拨款给有关部门或直接拨款给公立医疗机构实施国家：英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰、加拿大121.国家医疗保险模式特点：医疗服务具有国家垄断性本国居民不需要取得保险资格，具有全民性免费或低收费，体现福利性不足：医疗机构缺乏活力卫生资源配置效率低下政府财政负担重132.社会医疗保险模式含义：由国家立法，强制要求雇主和雇员缴纳保费筹集医疗保险基金，当参保人及其家属因病接受医疗服务时，由国家或社会医疗机构提供医疗服务或费用补偿的医疗保险模式。资金运作：雇主和雇员缴费，国家给予适当补贴建立医疗保险基金，基金运作采用现收现付实施国家：德国、日本、法国、韩国等100多个国家143.商业医疗保险模式含义：又称商业医保模式，是按照市场法则由私营机构自由经营为主的医保模式。资金运作：资金主要来源于投保人及其雇主自愿购买的保费，政府财政不负责补贴；缴费一般较高，公平性较差；实施国家：美国此外，美国政府为67岁以上老人和残疾人提供“医疗照顾”，为低收入家庭提供“医疗救助”。154.社区合作医疗保险模式含义：又称基层医疗保险和集资医疗保险制度，依靠社区的力量，根据“风险分担、互助共济”原则筹集资金，以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等费用的医疗保健模式。资金运作：在社区内筹集和使用优势：提供基本医疗和预防保健缺陷：资金有限、覆盖人群有限、抵御风险能力有限165.储蓄医疗保险模式含义：又称个人积累制医疗保险模式，以个人责任为基础，政府通过立法强制雇员或劳资双方以雇员名义建立保健储蓄账户积累医疗保险基金，用于支付个人及家庭成员的医疗费用。资金运作：完全积累制实施国家：新加坡、马来西亚、印度尼西亚17三、社会医疗保险发展历程现代医疗保险的雏形：早期的自愿性互助医疗救济现代医疗保险的确立：1883，德国，《疾病社会保险法》随后不断扩展欧洲：奥地利（1887）、挪威（1902）、英国（1910）、法国（1921）亚洲：日本（1922），《健康保险法案》；1938，《国民健康保险法》国际组织：国际劳工组织1944年通过《医疗服务建议》，提出社会医疗保险的基本原则18各国医疗保险问题与改革各国医疗保险面临的共同问题：医疗保险支出过度膨胀医疗资源浪费严重医疗服务质量差改革举措：增加税收和医疗保险费增加病人自付医疗费的比重加强对医院的行政监控加强药品管理19目录第一节医疗保险概述第二节医疗保险理论基础第三节我国医疗保险制度第四节港澳台与国外医疗保险制度20第二节医疗保险理论基础1贫困理论3医疗保险市场失灵理论2人力资本投资理论21一、贫困理论贫困疾病医疗保险贫困、疾病与医疗保险22二、人力资本投资理论1676，英国的古典政治经济学创始人威廉·配第，生产要素：土地、物力资本、劳动、人的技艺1930，亚当·斯密在《国富论》中提出“人力是资本”的思想1960，西奥多·舒尔茨提出资本的两种存在形式迈可尔·格罗斯曼运用人力资本理论解释了对健康和医疗服务的需求。23卫生经济学人力资本投资国家个人医疗卫生费健康保健费宏观效益微观效益提高国民收入增加劳动能力成本收益24三、医疗保险市场失灵理论医疗服务的需求非主观性缺乏弹性医疗服务的供给信息严重不对称外部性社会性医生的双重身份医疗服务的供给方患者求医需求的决定者1.医疗服务的特点24252.医疗服务市场表：医疗服务市场与完全竞争市场的区别完全竞争市场医疗服务市场有许多卖方医院数量有限卖方的目标是利润最大化主要目标是救死扶伤商品具有同质性商品不具有同质性商品可替代性商品不具有可替代性买方信息充分买方信息不充分263、商业医疗保险的市场失灵逆选择保险公司健康者多病者均一保费273、商业医疗保险的市场失灵道德风险保险公司投保者医院保费医疗费医疗服务28目录第一节医疗保险概述第二节医疗保险理论基础第三节我国医疗保险制度第四节港澳台与国外医疗保险制度29医保改革新进展2008年10月14日，国务院通过发改委网站公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，向全社会征求意见。整体目标：2010年，医疗保障制度覆盖90%的人口2020年，实现全民医保全民医保城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡医疗救助30第三节我国医疗保险制度一、我国城镇医疗保险制度二、农村合作医疗保险制度三、补充医疗保险制度31我国城镇医保改革进程1.传统医疗保险50年代初期公费医疗劳保医疗计划经济体制市场经济体制个人付费大病统筹低水平广覆盖统帐结合2.医保改革探索80年代初期3.基本医疗保险90年代后期321.传统医保（一）公费医疗始建时间：1952年实施依据：《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》保险对象：国家机关，各党派人民团体及事业单位的工作人员；离退休人员；各高等院校的在校学生；在乡的二等功及以上革命伤残军人。331.传统医保（一）公费医疗资金来源：由各级人民政府财政预算拨款，职工本人不交纳保险费。每年由各级政府部门根据医疗需要和财政可能核定公费医疗经费预算定额，拨给同级医疗管理机构管理使用。管理机构：全国的管理由卫生部下设的公费医疗管理事务中心负责，各省区直辖市、各地、县均设公费医疗管理委员会办公室负责管理。保险内容：除劳保医疗的企业职工家属还可享受半费医疗外，基本与劳保医疗相同33341.传统医保（二）劳保医疗始建时间：1951年实施依据：《中华人民共和国劳动保险条例》保险对象：国有企业在职职工及离退休职工；城镇集体所有制企业职工及离退休职工；国有企业职工供养的直系亲属。351.传统医保（二）劳保医疗资金来源：由企业福利基金支付，企业按工资总额的14%提取职工不交纳保险费管理机构：由各企业自行管理企业设有医院或诊所的，职工在本企业医院诊所就诊没有医院的就近与国家办的医院签订医疗合同361.传统医保评价：是一种福利型职工医疗保险制度利：彻底改变了旧中国缺医少药的历史，推动了医疗卫生事业的发展有利于保护、恢复和增进劳动者的身体健康，促进经济和社会的发展弊：医疗费用的筹资手段不合理医疗保险覆盖面窄社会化程度低公费、劳保制度各行其道、封闭运作缺乏合理有效的医患制约机制，医疗资源的严重浪费372.医保改革探索医保改革探索内容：1985年以前，单位和企业自发控制医疗费用变革，主要针对需方，探索医疗费用与个人利益挂钩。1985-1989年，地方政府介入医改，局部性、小范围试点医疗费用社会统筹。1989-1994年，中央政府开始主导医疗保险制度改革。公费医疗方面，颁发管理办法劳保医疗方面，大病社会统筹382.医保改革探索1994-1998年，提出“统帐结合”医疗保险模式试点“两江模式”社会统筹与个人帐户相结合由用人单位和职工共同缴纳；建立对职工个人医疗费用的制约机制“板块模式”个人账户：门诊和小病医疗费用统筹基金：住院医疗费用“三金模式”建立三金：个人账户、社会统筹基金、企业调剂基金392.医保改革探索评价：是一个从自发到自觉、从下到上的渐进改革过程初步成效：建立了单位和职工共同缴费的筹资机制建立了新的费用控制机制，一定程度上抑制了医疗费用过快增长建立了社会化管理的医疗基金，实现互助共济实施定点医疗管理及费用结算，促进医疗机构的改革矛盾与问题：统筹层次低、筹资水平高，导致参保率低医疗资源配置不合理、医疗服务成本高医疗保险制度改革未能与医药卫生体制改革配套403.基本医疗保险时间：1998年12月文件：《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本框架：低水平、广覆盖新的筹资机制，保费由单位和个人共同负担完善社会统筹和个人账户相结合的制度合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接41基本原则：低水平、广覆盖双方负担、统帐结合低水平：•基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应•筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定广覆盖：覆盖所有用人单位和职工双方负担：基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担统帐结合：统筹基金：主要支付住院或大额医疗费用•个人账户：主要支付本人门诊或小额医疗费用3.基本医疗保险42基本医疗保险的覆盖范围城镇企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业私营企业3.基本医疗保险43双方负担：由用人单位和职工共同缴纳用人单位缴费比例职工个人缴费比例职工工资总额的6%左右本人工资收入的2%左右统筹基金个人账户70%30%100%3.基本医疗保险443.基本医疗保险•在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用•在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目个人帐户统筹帐户•在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；•统筹基金起付标准以下的医疗费用；45统筹帐户起付标准最高支付限额支付比例按上年度当地职工社会平均工资的10%，并根据医疗机构级别分档确定一般为上年度