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宜宾市核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：时间：（盖章）编写说明1、年度评估报告由核技术应用单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。2、年度评估报告每年1月31日前上报，仅使用Ⅲ类射线装置或Ⅳ、Ⅴ放射源的核技术应用单位年度评估报告一式二份，市、县（区）环保部门各一份，使用Ⅱ类及以上射线装置和Ⅲ类及以上放射源的核技术应用单位年度评估报告一式三份，由市环保部门转报省环保部门。３、年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有涉及的内容的可不填。5、年度评估报告中附件1、“辐射安全与防护年度监测报告”和“附件2、“个人剂量情况监测数据报告”须附由有资质单位出具的监测报告。6、年度评估报告应加盖骑缝章。一、辐射工作单位自测表序号具体执行情况是/否实际情况1现单位名称、地址和法人代表是否有变动？2辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变？3新购放射源、废弃放射源手续是否齐全？4是否有新建或改建的辐射工作场所？5现有放射性同位素与射线装置的明细与台帐是否一致？6电离辐射警示标识是否规范张贴？7辐射工作人员是否全部持有有效上岗证？8本年度是否有辐射工作人员参加上岗培训？9是否有辐射工作人员年剂量值超过管理限值？10个人剂量档案和职业健康档案是否齐全？11自备辐射监测仪器是否可用？12定期监测是否按要求执行和记录？13危险废物是否依法处置？14放射性废物是否依法处置？15辐射安全和防护设施运行是否正常？16辐射安全和规章制度有无修订并规范上墙？17本年度是否进行了辐射事故应急演练？18本年度是否发生辐射事故（事件）？19是否对本单位的辐射安全进行全面的评估、分析？20自我评估、分析中存在的问题是否立即整改？21环境行政主管部门现场监督检查有无整改意见？22环境行政主管部门现场监督检查整改意见是否落实？备注：二、联系方式法定代表人姓名职务固定电话移动电话传真辐射安全与防护管理机构及负责人机构名称负责人姓名职务固定电话移动电话传真专（兼）职辐射安全与防护管理人员（联系人）姓名职务所在部门学历固定电话移动电话传真电子信箱通讯地址邮编三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总放射源数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打√）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类合计辐射工作人员数量总数辐射安全与防护管理人员数四—1、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四—2、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号核素总活度（Bq）频次用途来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四-—3、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向五、辐射工作人员培训情况姓名性别年龄工作岗位学历所学专业辐射安全与防护培训培训时间证书编号六、辐射工作人员职业健康检查情况姓名性别年龄职业健康检查情况体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）七、辐射工作人员个人剂量监测情况姓名性别年龄个人剂量监测结果（mSv）一季度二季度三季度四季度全年八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）十、辐射事故应急预案的制定、修订和执行情况十一、本年度废放射源收贮情况序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所十二、本年度新增（购）射线装置情况序号装置名称规格型号类别管电压（Kv）管电流（mA）用途场所十三、本年度报废射线装置情况序号装置名称规格型号类别管电压（Kv）管电流（mA）用途场所十四、事故记录（包括事故原因、类型和后果等。没有的填无。）十五、违纪记录（包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。没有的填无。）十六、辐射安全隐患与整改情况附件1、辐射安全与防护年度监测报告（附由有资质单位出具的监测报告原件至少一份）附件2、个人剂量情况监测报告（附由有资质单位出具的监测报告，在复印件上盖单位公章，并带原件验校）