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慢性阻塞性肺病chronicobstructivePulmonarydisease，COPD2概述•COPD是常见病、多发病•COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切•患病率和病死率高，且逐年升高•肺功能进行性减退•严重影响患者的劳动力和生活质量•死亡率居所有死因的第四位3★关于COPD的概念：①COPD包含慢性支气管炎和阻塞性肺气肿②以气流阻塞和受限为特征③气流受限不能完全可逆、且进行性发展④肺功能进行性减退⑤是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应**慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在不能完全可逆的气流受限时才能诊断为COPD，否则只能视为COPD高危期4一、慢性支气管炎（chronicbronchitis）•定义：气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症★除外慢性咳嗽的其它已知原因，患者每年咳嗽、咳痰或喘息3个月以上，并反复发作连续≥2年•特点：进展缓慢，常并发阻塞性肺气肿、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及右心功能衰竭5病因和发病机制★吸烟：①引起支气管粘膜鳞状上皮化生，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬功能下降②支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，气道净化能力减弱6③支气管粘膜充血水肿、粘液积聚④刺激粘膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩痉挛，气流受限⑤氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿7感染：•是慢支发生、发展的重要因素•病原体：病毒、支原体、细菌•病毒：鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒•细菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌、奈瑟球菌**细菌感染往往在病毒或病毒合并支原体感染基础上发生8理化因素：⑴职业性粉尘和化学物质•浓度过大或接触时间过长，可引起与吸烟无关的COPD⑵大气污染(SO2、NO2、Cl2、O3)•有害气体引起的气道粘膜损伤及细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加9气候:•寒冷是慢支发病和急性加重的重要原因•减弱呼吸道粘膜的防御功能•支气管平滑肌收缩，导致粘膜血液循环障碍和分泌物排出障碍，引起继发感染10机体因素：（1）过敏因素:•患者对尘螨、尘埃、微生物、花粉过敏•痰中嗜酸性粒细胞和组胺增高•支气管收缩、痉挛、组织损害并出现炎症反应11（2）免疫功能下降•呼吸道免疫功能减退，免疫球蛋白减少•呼吸道组织退行性变，糖皮质激素分泌减少，呼吸道防御功能减退•单核－巨噬系统功能衰退（3）自主神经功能失调•副交感神经反应性增高•气道反应性增高（BHR），支气管收缩痉挛、分泌物增多12（4）营养因素：•VitC、VitA缺乏，影响支气管粘膜上皮修复和溶菌能力（5）遗传因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化-抗氧化失衡：(1)维持平衡是保证肺组织免受损伤和破坏的主要因素(2)失衡可导致组织结构破坏产生肺气肿其他：社会经济地位、年龄、遗传13病理改变*（参考）特征性病理改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统（1）中央气道：•气管、支气管以及内径大于2～4mm的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮，粘液腺增大，杯状细胞增多使粘液分泌增加14(2)外周气道：•内径小于2mm的细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复反复循环发生•修复过程导致气道壁结构重建，胶原含量增加及瘢痕组织形成，造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞15(3)肺实质破坏：典型表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏•病情较轻时，常发生于肺上部，随病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏•由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其它炎症后果也起作用16(4)肺血管的改变：•以血管壁的增厚为特征，始于疾病的早期•内膜增厚是最早的结构改变•平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润•疾病加重时，蛋白酶、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚17镜下病理改变：①纤毛粘连、倒伏、脱落、上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生②杯状细胞增多和粘液腺增生肥大，分泌亢进，管腔内分泌物潴留③粘膜、粘膜下层充血，淋巴细胞、浆细胞浸润④急性期：中性粒细胞浸润，粘膜上皮细胞坏死、脱落18⑤粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩⑥粘膜萎缩，支气管周围组织增生，支气管软骨萎缩变性，官腔僵硬或塌陷狭窄⑦细支气管和肺泡壁损伤，导致肺组织结构破坏或纤维组织增生，形成阻塞性肺气肿和肺间质纤维化⑧缓解期：粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成⑨气道壁损伤和修复反复循环发生⑩气道壁结构重塑，气道狭窄，形成气道固定性阻塞19电镜下病理改变：①Ⅰ型肺泡上皮细胞肿胀、增厚②Ⅱ型肺泡上皮细胞增生③毛细血管基底膜增厚④内皮细胞损伤⑤血栓形成⑥管腔纤维化、闭塞⑦肺泡壁纤维组织弥漫性增生20★病理生理①粘液高分泌②纤毛功能失调①＋②导致的慢性咳嗽、多痰可出现在其它症状和病理生理异常改变之前③不可逆气流受限：是COPD病理生理改变的标志，疾病诊断的关键④肺过度充气21⑤气体交换异常：外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管毁损，减少了肺的气体交换容量⑥肺动脉高压和肺心病：长期慢性缺氧导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺血管结构重组（涉及内皮生长因子、成纤维生长因子、内皮素-1）22**（补充）肺功能的一些概念：(1)基础肺容积：指安静状态下，一次呼吸所出现的呼吸气量的变化，不受时间限制，理论上具有静态解剖学意义，基础肺容积彼此互不重叠。包括：①潮气量（VT）:tidalvolume②补吸气量（IRV）:inspiratoryreservevolume③补呼气量（ERV）:expiratoryreservevolume④残气量（RV）:residualvolume23(2)基础肺容量：指由两个或两个以上的基础肺容积组成。包括：①深吸气量（IC）:inspiratorycapacityIC=VT+IRV②有力/肺活量（FVC/VC）:forced/vitalcapacityVC=IC+ERV=(VT+IRV)+ERV③功能残气量（FRC）:functionresidualcapacityFRC=ERV+RV④肺总量（TLC）:totallungcapacityTLC=VC+RV=(VT+IRV)+ERV+RV24肺总量肺活量深吸气量补吸气量潮气量功能残气量补呼气量残气量残气量平静呼吸基线最大呼气基线25肺功能演变：①小气道功能异常（早期）反映大气道功能FEV1、MVV、MMEF大多正常②通气功能出现异常由于随着病情加重，气道狭窄，阻力增加所致，缓解期大多恢复正常③气流受限不可逆由于疾病发展，气道阻力增加所致26慢支并肺气肿的病理生理改变：①动态肺顺应性降低：•早期，病变局限于细小气道，仅闭合容积增大②MMV降低：•病变侵入大气道时，肺通气功能明显障碍③RV及RV/TLC增加：•肺组织弹性减退，肺泡持续扩大，回缩障碍27④生理无效腔增大：•肺泡周围毛细血管受压退化，肺毛细血管减少，肺泡间血流减少，肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流⑤V/Q失调，换气功能障碍：•部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。肺泡、毛细血管大量丧失，弥散面积减少⑥缺氧和二氧化潴留：•通气和换气功能障碍引起低氧血症和高碳酸血症，出现呼衰28临床表现：（一）症状：①咳嗽：首发，长期、反复、逐渐加重；常年咳嗽，冬春加重；晨间较重，白天减轻，临睡前阵咳、排痰②咳痰：白粘痰或浆液泡沫痰，清晨较多，急性期痰量增多，呈脓性痰，偶带血③喘息或气短：因吸入刺激性气体诱发，早期常无气短29慢支症状：①+②+③④劳力性气促：逐渐加重，阻塞性肺气肿的典型症状⑤气短或呼吸困难：COPD标志性症状早期在劳累时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短⑥其他：发绀、头痛、神志恍惚、食欲减退、体重下降、营养不良、抑郁、焦虑30（二）体征：①早期无异常体征②干、湿性啰音（急性发作期），多在背部或肺底部，不固定③肺气肿体征（阻塞性肺气肿），早期不明显，并发COPD时明显④呼气延长（COPD）⑤肺心病体征31慢支临床分型、分期：分型：•单纯型•喘息型分期：•急性发作期•慢性迁延期•临床缓解期32COPD病程分期：•急性加重期：咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，伴发热等症状•稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微33*（参考）COPD病情轻重分类（美国胸科学会标准）•第一期：无自觉症状。体格检查、胸部Ｘ线片和肺功能检查均正常，称为无症状期，仅于病理检查时发现有肺气肿•第二期：有通气障碍。当临床出现症状可以作出诊断时已属第二期。此期的诊断标准即肺气肿临床早期诊断标准：患者有发作性或持续性呼吸困难，慢性咳嗽、疲劳感。体格检查或X线检查有肺气肿表现。肺功能检查显示通气障碍和残气量增加34•第三期：低氧血症，除上述症状以外，有食欲下降，体重减轻和虚弱，可出现紫绀，氧分压于运动或休息时下降•第四期：二氧化碳潴留，出现嗜睡或意识障碍，有二氧化碳潴留•第五期：肺心病，分为代偿性和失代偿性（有心衰的表现）35★COPD的严重程度分级分级分级标准I级：轻度①FEV1／FVC＜70％②FEV1≥80％预计值③有或无慢性咳嗽、咳痰症状36分级分级标准Ⅱ级：中度①FEV1／FVC＜70％②50%≤FEV1＜80％预计值③有或无慢性咳嗽、咳痰症状37分级分级标准Ⅲ级：重度①FEV1／FVC＜70％②30%≤FEV1＜50％预计值③有或无慢性咳嗽、咳痰症状38分级分级标准Ⅳ级：极重度①FEV1／FVC＜70％②FEV1＜30％预计值或FEV1＜50％预计值，伴慢性呼衰39辅助检查（1）X线：①胸片：早期无变化，以后肺纹理增粗、紊乱和肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，后肋变平，肺野透亮度增高，横膈低平，心影狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少或见肺大疱②胸部CT：不作为常规检查HRCT作为对有疑问病例的鉴别；辨别肺气肿类型及确定肺大疱大小和数量40（2）血气分析：FEV1＜40％预计值及有呼衰、右心衰表现者均应做血气检查对低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值（3）血液检查：白细胞总数和中性粒细胞增多，核左移**HCT55%可诊断为红细胞增多症（4）痰液检查：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌41★（5）肺功能检查：•早期无异常•小气道阻塞（慢支）：最大呼气流速－容量曲线（MEFV）在75%和50%容量时流量降低，闭合气量和闭合容量增高•阻塞性通气功能障碍（COPD）：FEV1／FVC＜70％，最大通气量（MMV＜80％预计值，MEFV下降更明显•阻塞性肺气肿特征性变化：功能残气量（FRC），（残气量）RV，肺总量（TLC）RV／TLC（40％）均增高，VC减低•COPD时，最大用力呼气流速（PEF）下降42★★FEV1／FVC：气流受限的敏感指标★★FEV1占预计值％：评估COPD严重程度的良好指标**吸入支气管舒张药（短效β2激动剂）后FEV1／FVC＜70％及FEV1＜80％预计值者，可确定为气流受限不能完全可逆43★诊断①高危因素：吸烟或空气污染②临床症状：咳、痰、喘；气短或呼吸困难③体征：干、湿性啰音④辅助检查：X线、肺功能⑤除外其他心肺疾病⑥症状不典型但有客观检查依据44鉴别诊断（1）支气管哮喘：•常有家庭或个人过敏史•多在儿童或青少年期起病•症状起伏大，发作性喘息•两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失•气流受限多为可逆性•支气管激发试验或舒张试验阳性45（2）支气管扩张:•年幼时有麻疹、百日咳合并支气管肺炎史•反复咳嗽、咳痰，痰量多，可有腥臭味，常伴有反复咯血•感染加重时有较多脓性痰•肺部较固定湿性啰音•胸片：肺纹理粗乱或呈卷发状•胸部HRCT:支气管扩张改变：双轨征和囊状改变46（3）肺结核：•有糖尿病、器官移植术、使用免疫抑制剂或长期应用糖皮质激素史•午后低热、盗汗、乏力、纳差、消廋、咯血•痰涂片发现结核分枝杆菌•胸片或胸部CT：结核病灶47（