瞳孔异常

神经疾病瞳孔异常定位诊断思路主要内容一、瞳孔异常的定义二、瞳孔异常的神经支配/生理二、瞳孔异常的常见原因一、瞳孔异常定义•正常瞳孔大小约为3~4mm。•瞳孔扩大：瞳孔直径＞5mm•瞳孔缩小：瞳孔直径＜2mm•瞳孔异常指瞳孔大小、位置、形态和对光反射等异常。二、瞳孔的神经支配/生理反射•两组平滑肌纤维控制瞳孔大小：1、瞳孔括约肌：环形肌，由动眼神经的副交感神经纤维支配。缩小2、瞳孔扩大肌：呈放射状，由交感神经系统支配。扩大瞳孔收缩及光反射通路两侧E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌光线视神经视交叉视束上丘顶盖前区瞳孔缩小瞳孔扩大肌的神经支配颈上交感神经节下丘脑交感中枢C8-T2前角颈上交感神经节颈内动脉交感神经从睫状神经节第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经上睑提肌、眼眶肌、瞳孔开大肌、汗腺及血管直接加入瞳孔扩大三神经系统疾病瞳孔异常1、传入性瞳孔运动障碍（E-W核前病变）2、传出性瞳孔运动障碍（副交感与交感N病变）3、其他瞳孔运动障碍（强直性瞳孔等）传入性瞳孔运动障碍：①单侧眼球或视交叉前神经病变,有黑朦性瞳孔强直、MarcasGunn瞳孔；②视交叉病变；③视束病变；④外侧膝状体至顶盖前区病变；⑤中脑顶盖前区病变；传入性瞳孔运动障碍—视神经损伤•瞳孔扩大•病侧直接对光反射消失•对侧间接对光反射消失•常见原因：视乳头炎视神经压迫高颅压等传入性瞳孔运动障碍—视交叉正中损伤•双眼颞侧瞳孔直接对光反射减弱或消失•常见病因：•垂体肿瘤•颅咽管瘤•结节脑膜瘤等传入性瞳孔运动障碍—视束损伤•病侧鼻侧瞳孔对光反射减弱或消失•对侧颞侧瞳孔对光反射减弱或消失•常见病因：•颞叶肿瘤向内侧压迫传入性瞳孔运动障碍—中脑后联合（顶盖前核）损伤•双侧对光反射减弱或消失•辐辏反射存在即：光反射与辐辏反射分离传入性瞳孔运动障碍—顶盖前区与缩瞳核之间损伤•病侧直接、间接对光反射减弱或消失•对侧正常传出性瞳孔运动障碍①动眼神经病变；②交感神经病变；③强直性瞳孔传出性瞳孔运动障碍——动眼神经损伤•观察：瞳孔扩大、上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动障碍。•光反射：直接、间接对光反射消失•昏迷患者：瞳孔扩大和光反应消失是检查动眼神经损伤的最简单方法。动眼神经损伤原因•脑疝：•两侧瞳孔不等大•瞳孔变化情况：病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失双侧瞳孔散大，光反应消失脑疝继续发展动眼神经损伤原因•外伤：如眼眶与眶尖骨折。•脑肿瘤：如海绵窦肿瘤、岩骨尖肿瘤、脑干肿瘤。•动脉瘤：如基底动脉瘤，交通动脉瘤等•其他：海绵窦血栓形成，颅内手术等传出性瞳孔运动障碍—Horner综合征临床表现：瞳孔缩小上睑下垂出汗异常眼球内陷交感神经损伤部位：脑干：胶质瘤、Wallenberg综合征、血管性损伤、颅中窝：肿瘤、肉芽肿颈内动脉：外伤、闭塞/夹层颈交感链：肺尖癌（Pancoast综合征）C8、T2前根：肿瘤、低位臂丛神经麻痹中枢性周围性中枢性和周围性损伤鉴别1%可卡因神经节前损伤神经节后损伤瞳孔扩大反应轻微原理：可卡因作用于肾上腺素能神经末梢，阻止肾上腺素再摄取。其他瞳孔异常——强直性瞳孔（Adie’spupil）特点：•瞳孔散大，光反射及调节反射异常；普通光线下光反射消失，强光持续照射时，瞳孔可缓慢收缩，光停止后瞳孔又缓慢散大Adie’ssyndrome：•强直性瞳孔•同时伴有节段性无汗及直立性低血压。诊断：毛果芸香碱（0.1%或0.05%）试验特点：•瞳孔小、不规则；•光反射消失，但调节反射存在；•散瞳药物有部分反应；•病变位于中脑；病因：•梅毒感染、肿瘤、血管性病变、炎症或脱髓鞘等病变致中脑损伤。•糖尿病、酒精性神经病等其他瞳孔异常——阿-罗瞳孔特点：•头痛•动眼神经受累，常有上睑下垂、瞳孔扩大。•短暂性，反复发作。其他瞳孔异常——眼肌麻痹性偏头痛其他瞳孔异常——马库斯-冈恩瞳孔（瞳孔逃避）•正常情况：光线照射一只眼睛会使瞳孔收缩，且会出现一定程度的虹膜震颤（收缩-放松交替）现象。•瞳孔逃避：若光源在两眼之间摆动，每支眼睛照射2~3秒，最后会令病眼瞳孔放大。•见于视神经病变•导致瞳孔缩小：拟副交感药物卡巴胆碱、阿片制剂。•导致瞳孔扩大：抗胆碱能药物、三环类抗郁药、非甾体类抗炎药、抗组胺药等其他瞳孔异常——药物Thankyouforattention!