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休克（shock）及抢救流程概念•各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程•急性的综合征主要表现•全身有效血流量减少•微循环出现障碍•重要的生命器官缺血缺氧•身体器官需氧量与得氧量失调•血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg分类•低血容量性休克•感染性休克•心源性休克•神经性休克•过敏性休克低血容量性休克鉴于肝、脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管、胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身20%约800ml时即出现休克如出血速度慢，在数天虽失血1000ml，也不一定发生休克感染性休克•多继发于革兰阴性杆菌为主的感染，•急性腹膜炎、胆道感染•感染性休克分型：高排低阻型低排高阻型•患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。感染性休克•常伴败血症•高动力型休克：由于扩血管因子作用大于缩血管因子，引起高拍低阻的血流动力学特点•低动力型休克心源性休克•心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程•基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；心源性休克•发病中心环节时心输出量迅速降低，血压可显著下降（低动力型休克）•分型：低排高阻型低排低阻型过敏性休克•属于1型变态反应神经性休克•由于内脏受到牵拉引起。失血性休克的休克指数•休克指数＝脉搏/收缩压，表示血容量状况•0.5为正常•＝1为轻度休克，失血20％－30％•1为休克•1.5为严重休克，失血30％－50％•2为重度休克，失血50%诊断•①有发生休克的病因•②意识异常•③脉搏快超过100次/min，细或不能触及•④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿•⑤收缩压小于10．64kPa（80mmHg）•⑥脉压小于2．66kPa（20mmHg）•⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上•凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断治疗•治疗原则：尽早去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能恢复人体正常代谢治疗•一般紧急措施•补充血容量•积极处理原发病•纠正酸碱平衡•应用血管活性药物•改善微循环•皮质激素和其他药物的应用护理•体位：休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°~20°•使用抗休克裤•保暖•保持呼吸道通畅：呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧，流量4～6L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至6～8L/min，或根据病情采用面罩。•尽快建立静脉通路•镇静止痛预防措施•活动性大出血者•严重感染病人•手术病人•轻度头昏者必须注意的是不论患者休克程度轻重如何，在急救时不要给患者喝任何饮料或服药，要待其清醒后才让其喝些温开水，并特别提醒患者注意保暖和休息休克抢救流程•血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg•卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管•建立大静脉通道、紧急配血备血•大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上•监护心电、血压、脉搏和呼吸•留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）•镇静：地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射•如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主•初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：•快速输液20～40ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min•经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：•收缩压70～100mmHg多巴胺2.5～20µg/（kg·min）•收缩压70mmHg去甲肾上腺素0.5～30µg/min•纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml静脉滴注•初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：•快速输液20～40ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min•经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压70～100mmHg多巴胺2.5～20µg/（kg·min）•收缩压70mmHg去甲肾上腺素0.5～30µg/min•纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml静脉滴注评估休克情况：•血压：（体位性）低血压、脉压↓•心率：多增快•皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑•体温：高于或低于正常•呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰•肾脏：少尿•代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒•神志：不同程度改变•头部、脊柱外伤史•可能过敏原接触史•血常规、电解质异常心•电图、心肌标志物异常病因诊断及治疗•心源性休克•纠正心律失常、电解质紊乱•若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象有无改善•如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）•吗啡：2.5mg静脉注射•重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程”）•必要时动脉血管球囊反搏•低血容量性休克•同前抢救的第1至2步骤脓毒性休克•积极复苏，加强气道管理•稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白7～10g/dl考虑输血•正性肌力药：多巴胺5～20µg/（kg·min），血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上•清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等•尽早经验性抗生素治疗•纠正酸中毒•弥散性血管内凝血（DIC）：新鲜冷冻血浆15～20ml/kg。维持凝血时间在正常的1.5～2倍，输血小板维持在（50～100）×109/L•可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注•过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”）•神经源性休克•持气道通畅•静脉输入晶体液，维持平均动脉压70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）•严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器•激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kg·h），持续静脉滴注23小时•请相关专科会诊一般紧急措施•控制大出血•保持呼吸道通畅•采取休克体位•其他：保暖，尽量减少搬动，骨折处临时固定，必要时应用镇痛剂补充血容量•根据中心静脉压监测结果来决定输液量。中心静脉压正常为0．4～1．2kPa（4～12cmH2O），如低于0．5kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于1．0kpa（10cmH2O）即可输液•输液的内容宜根据具体情况选用全血、血浆、人体白蛋白、羟乙基淀粉，一般应用羟乙基淀粉补充血容量•补充血容量的方法：可先在10～20分钟内输入100ml，如中心静脉压上升不超过0．2kPa（2cmH2O），可每20分钟重复输入同样剂量，直至休克改善、收缩压维持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右、或中心静脉压升至1．5kPa（15cmH2O）以上、或输入总量达750～1000ml为止补充血容量•输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经常听肺部有无罗音，以防发生肺水肿•补液标准：如中心静脉压已高于1．2kPa（12cmH2O），或原先中心静脉压虽不甚高，但稍补充血容量后中心静脉压迅速升高，而动脉血压仍未改善，提示心排血功能差而静脉又淤血•应用PICCO