休克病人的观察与护理

潍坊医学院附属医院重症医学科马玉磊2016.5.24休克病人的观察与护理一定义休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。二病因和分类（一）按导致休克的原因分（二）按休克发生的始动因素分（三）按休克时血流动力学特点分（一）按导致休克的原因分1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克（二）按休克发生的始动因素分1.低血容量性休克2.心外阻塞性休克3.心源性休克4.分布性休克（三）按休克血流动力学特点分1.低排高阻型休克：冷休克2.高排低阻型休克：暖休克三病理生理（一）微循环障碍（二）代谢改变（三）内脏器官继发性损害（一）微循环障碍微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环，是循环系统中最基层的结构和功能单位。1.微循环收缩期：少灌少流，灌少于流2.微循环扩张期：灌多少流，灌大于流3.微循环衰竭期：不灌不流，发生DIC（二）代谢障碍1.葡萄糖以无氧酵解供能，ATP生成减少；细胞肿胀、变性和坏死；2.胰高血糖素生成增多，高血糖；3.抗利尿激素和醛固酮分泌增多；4.代谢性酸中毒、氮质血症；5.细胞的损伤；6.细胞凋亡。123456（三）内脏器官继发性损害应激性溃疡肾衰意识障碍心衰肝衰呼吸窘迫四分期及临床表现（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期（一）休克前期：代偿期失血量：机体失血量低于20%。神志：清楚，紧张，烦躁；皮肤粘膜：潮湿，苍白，湿冷；脉搏：快，弱，细，但不超过100次/分；呼吸：增快，过度通气；血压：正常，舒张压↑脉压差↓，脉压小于30mmHg；尿量：正常或少于25～30ml/h。此期若能及时补充血容量，病情可较快好转（二）休克期：可逆性失代偿期失血量：机体失血量达20%～40%。神志：淡漠，迟钝，神志不清；皮肤粘膜：发绀，紫绀，花斑；脉搏：细速（超过120次/分），摸不清；呼吸：浅促，进行性呼吸困难；血压：下降，脉压差↓，测不出；尿量：少尿甚至无尿；此期病情严重，但如能及时抢救，仍能好转。（三）休克晚期：不可逆期失血量：机体失血量超过40%。神志：意识模糊或昏迷；皮肤粘膜：明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑；脉搏：微弱，测不出；呼吸：微弱或不规则；血压：测不出；尿量：无尿；体温不升；并发DIC者可有出血表现。此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。（一）休克晚期：不可逆期失血量：机体失血量超过40%。神志：意识模糊或昏迷；皮肤粘膜：明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑；脉搏：微弱，测不出；呼吸：微弱或不规则；血压：测不出；尿量：无尿；体温不升；并发DIC者可有出血表现。此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。五休克的诊断1.发生休克的原因2.意识异常3.脉率超过100次/分4.四肢湿冷、苍白、紫绀、皮肤发花，尿少或无尿5.收缩压80mmHg6.脉压20mmHg7.原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上符合1+（2.3.4中两项）+（5.6.7中一项）即可诊断！六休克的治疗原则：补充血容量，恢复细胞组织灌注（一）紧急救护（二）病因治疗（三）积极补充血容量（四）应用血管活性药（五）保护重要器官（一）紧急救护1．处理原发伤：对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。2．保持呼吸道通畅：解开衣领，使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。给氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸。3．安置休克卧位：安置病人于头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量。4．其他措施：如镇静止痛、保暖，如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料。（二）病因治疗消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要！外科休克病人，如内脏出血、消化道穿孔、肠绞窄、急性化脓性梗阻性胆管炎、这些疾病是导致休克的根本原因，只有去除原因，抗休克治疗才能有效。必要时可边抗休克边手术！（三）补充血容量补充血容量是治疗休克最基本和最首要的措施，也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。原则是及时、快速、足量。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，估计和调整补液量。（三）补充血容量晶体液：先用等渗盐水、平衡盐溶液。扩容作用迅速。胶体液：后用低分子右旋糖酐、代血浆、血浆、白蛋白。扩容作用持久。（四）血管活性药物理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脑血管等内脏器官的组织灌流。血管收缩剂：如多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺素等血管扩张剂；如酚妥拉明、硝酸甘油等选择应结合病情，兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。七休克的护理（一）一般护理（二）病情评估与护理（三）液体复苏的护理（一）一般护理1．保暖2．卧位3．吸氧4．建立静脉通路5.镇静镇痛6.预防感染（二）病情评估与护理一看：观察意识、呼吸、肤色二摸：脉搏、皮肤温度与湿度三查：伤口的部位、数目、出血四测：血压、尿量（三）液体复苏的护理1．保持输液通畅2．记出入量3．观察病情的变化，防止补液不足或过量需注意的两个问题1．血压：休克并不一定伴有低血压，出现低血压时，休克已进入失代偿期！以血压降低作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的！2．尿量：尿量是反应肾脏灌注的指标，肾脏灌注不良往往提示全身其他脏器也灌注不良；也是判断扩容治疗是否有效的直接而简单的指标。尿量30ml/h，表示抗休克措施有效！休克指数的概念休克指数=脉搏∕收缩压（mmHg）0.5正常，升高说明血容量不足1轻度休克，失血量20%-30%（成人1000ml）1.5严重休克，失血量30%-50%（成人1500ml）2重度休克，失血量50%（成人2000ml）复习题1.观察休克时，下列哪项是反映组织灌注量最简单有效的指标（）A血压B脉搏C神志D尿量E皮肤2.下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是（）A尿量30ml/hB脉压30mmHgC脉率50次/分D意识淡漠或烦躁E皮肤苍白湿冷3.休克病人代偿期的主要表现是（）A脉细速，血压低，脉压显著缩小B脉细速，血压低，脉压轻度缩小C脉细速，血压正常，脉压无变化D脉稍快，血压正常或稍高，脉压缩小E脉细速，血压轻度降低，脉压无变化4.在休克的治疗过程中，下列哪项观察最重要（）A昏迷程度B出汗多少C血压D脉搏E尿量谢谢聆听