休克病人的麻醉处理

休克病人的麻醉处理休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍。临床可以引起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心衰等，有些需要立即进行手术治疗，因此麻醉医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结果。概念休克的分类导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少影响有效循环血量的三因素血容量心脏排血量血管张力低血容量性休克心源性休克血液分布性休克阻塞性休克血管张力低血容量性休克心源性休克血液分布性休克低血容量性休克心源性休克阻塞性休克血液分布性休克低血容量性休克心源性休克血容量心脏排血量血管张力血容量心脏排血量低血容量性休克低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型，是指血管内有效血容量的减少。可由于全血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失。出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性，表现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其重要。动脉收缩起初是为在心排量降低时维持正常动脉血压，由于脑和冠状动脉收缩不明显，对维持心脑灌注有益。但对肾脏，交感神经介导的血管收缩将严重减少血流灌注。循环血浆的丢失也会引起与失血症状相似的休克。由于血浆丢失导致的低血容量性休克与失血性休克临床表现相同，只是增加了血液粘滞性，加重了血流淤滞。体液或电解质丢失也可导致低血容量性休克，如呕吐腹泻时体液大量丢失，肠梗阻导致大量分泌或渗出液体被隔离在肠管内，或腹膜炎时大量液体渗出到腹腔内也使有效循环血量减少。低血容量性休克早期处理以迅速恢复有效血容量为主，后期因引发全身应激反应及合并心功能抑制，处理也趋于复杂化。心源性休克由各种严重心脏疾病引起的急性心泵功能衰竭，导致左心室不能泵出足够的血量。就会发生心源性休克。常见原因是急性心肌梗塞，当左心室心肌坏死超过40%时心脏即难以维持正常循环功能。大多数术中心肌梗塞的病人会发生对输液治疗无效的顽固性低血压，心电图动态变化有助于证实诊断，一旦诊断成立，建立有创监测有利于及时观察病情变化，指导治疗并随时评价治疗效果。围术期心肌梗塞的临床处理包括维持理想前负荷，适当使用正性肌力药和血管活性药，早期溶栓治疗能否应用应结合外科情况综合考虑。包括感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等，其中以感染性休克为最常见。感染性休克的典型表现为血管阻力降低和心脏充盈减少而心排出量增加（高排低阻型）。感染性休克的病情较复杂，几乎全身所有细胞、组织及器官都受到影响。细菌细胞产物产生组织伤害。病人早期的主要临床表现为低血压、心动过速，以及感染伴发的体温变化。后期常发展为多器官功能障碍综合征。临床处理首先应治疗或清除感染源，应用有效抗生素，血流动力学支持包括液体复苏以恢复有效灌注压（目标MAP70~80mmHg），液体复苏不满意时联合应用血管活性药。血流分布性休克基本原因是对正常循环血流的机械梗阻造成全身灌注减少，如腔静脉压迫、张力性气胸、肺栓塞。最常引起阻塞性休克的临床情况是心包填塞，临床可表现为颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低血压。临床处理以病因治疗为主。阻塞性休克麻醉医生在接诊病人时多数病人已经出现明显临床症状如心率加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量减少早期发现和消除休克的病因至关紧要休克的治疗原则保持气道通畅，气管插管或气管切开，清除口腔和气道分泌物，防止病人呕吐误吸，鼓励吸氧加压包扎简单止血后积极准备手术建立静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药一、紧急处理抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏对四肢和脊柱骨折病人注意制动，止痛注意保暖，低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重凝血功能障碍，也影响心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。二、液体复苏晶体液：生理盐水、乳酸林格液。反应良好表现为：心率减慢、血压升高、尿量增加。过量输注易出现组织水肿高渗盐水（7.5%）：通过吸引组织间液入血管而扩容，适用于不耐受组织水肿的病人；但持续时间短，可产生一过性高钠血症胶体液（羟乙基淀粉、明胶）：具有扩容迅速、输液量小、持续时间长等优点；但可能影响凝血功能血球压积低于20%病人必须输血或浓缩红细胞，理想的复苏效果应使病人血球压积不低于30%输血输液后病人循环改善表明治疗有效，输血输液至PAWP18~20mmHg，病人循环功能改善仍不明显，或心脏指数不再随输液增加而MAP低于70mmHg，应及时开始其他综合治疗。三、改善组织灌注尽快改善组织灌注是休克治疗的主要目的之一。保证重要脏器组织灌注的基础是提供满意的心脏排血量和足够的有效灌注压。充分液体复苏后CI仍低于4.5L/（min.m2）或MAP低于70mmHg时考虑应用正性肌力药。一般首选多巴胺，剂量过大（10μg/kg.min）时多巴胺有α兴奋作用，提高血压要以牺牲组织灌注为代价，因此建议应用能维持最低可接受血压水平的最小剂量。用药后血压升高而心排量低于目标水平时可酌情应用血管扩张药。如血压和心排量均不能达标建议联合应用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素对儿茶酚胺不敏感病人应检查并纠正酸中毒和低钙血症重要器官灌注充分的标志：血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱和度大于75%四、保证组织氧合保证组织灌注的目的之一就是向组织供氧以满足细胞水平的氧消耗。如果组织需氧量大于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造成乳酸酸中毒最终导致细胞死亡。因此，对休克病人应加大氧输送量以提供足够的氧供组织消耗。外呼吸血液循环组织DO2=CI×CaO2×10,参考值为520ml/（min.m2）;CaO2=Hb×1.39×SaO2,由此可知血液稀释时或SaO2降低时动脉血携氧能力下降，维持组织供氧要靠增加心排量来代偿而当休克病人心排量受限时，维持相对高一些的血球压积（30~35%）即为保证组织供氧所必须VO2是机体所有氧化代谢反应耗氧量的总和，相当于动静脉氧差和心脏指数的乘积，即VO2=CI×Ca-vO2×10，参考值130ml/(min.m2)。VO2和DO2的比值代表组织氧摄取率（ERO2），正常为0.25。ERO2值升高常提示供氧不足；临床应通过提高心排量、增加吸入氧分数及调节红细胞压积(维持Hb9~11g/dl)等方法进一步提高DO2,直到VO2不再随之升高（达到平台相）为止。麻醉前准备与用药急性出血性休克属于抢救性手术，尽快控制活动性出血是抢救病人的关键，不应过分强调纠正术前情况而贻误手术。尽快开始手术。术前开放快速输血通路，严重休克病人应同时开放两条以上输液通路，可行中心静脉穿刺置管，输液给药同时兼可测定CVP。出血性休克病人在出血未得到有效控制前，不必过于积极地输血强行将血压恢复到正常水平，前提是要保证重要脏器功能正常。多中心回顾性研究已经表明创伤病人术前大量输血并不能提高抢救成功率休克病人麻醉前用药取决于休克程度。对休克病人通常减少术前药用量，或等建立静脉通路后在输液支持下应用术前药。术前已经用过镇静镇痛药物病人应了解用量和给药时间。脑外伤和颅压增高病人不用可能引起呼吸抑制的药物。休克病人麻醉前用药尽量通过静脉途径，低灌注状态下肌肉或皮下注射药物吸收速度受影响。术前用药麻醉方法的选择一、局部麻醉与神经阻滞适用于高危休克病人，但仅限于表浅外伤清创缝合或肢体手术。上肢手术最常用臂丛神经阻滞，下肢手术可在腰丛和坐骨神经阻滞下完成手术，要严格控制单位时间的用药剂量。循环状态不稳定或范围大需时长的手术，不要勉强在局麻下进行，避免术中病情加重处理不便。局麻（包括神经阻滞）与全麻联合应用，使病人有可能在浅麻醉下完成手术，可显著减少麻醉药用量，也有利于术后恢复。在休克未纠正前禁止应用椎管内麻醉，处于代偿阶段的休克病人，椎管内麻醉使阻滞区域血管扩张可导致严重低血压饱胃病人下腹部以下手术，如循环功能代偿尚好可以考虑应用硬膜外麻醉少数诊断明确的失血性休克病人，如异位妊娠破裂出血，病变部位明确，手术时间短，若循环尚稳定，可行硬膜外麻醉，术中密切观察血压心率变化，术后可保留导管提供硬膜外镇痛。休克合并凝血功能障碍或有感染败血症病人不选用椎管内麻醉。二、椎管内麻醉三、全身麻醉几乎所有的吸入麻醉药都有循环抑制作用，影响程度与吸入浓度有关吸入麻醉期间易于出现室上性心律失常，心排量下降，血压降低。休克病人常见的动脉低氧血症也加重吸入性麻醉药的循环抑制作用。在吸入性麻醉药中氟烷和安氟醚心肌抑制明显，异氟醚、地氟烷和七氟烷降低血压主要是由于外周血管扩张的结果。与其他吸入麻醉药相比，氧化亚氮心肌抑制作用最轻吸入麻醉药造成的低血压可通过降低吸入麻醉药的浓度，加快液体输注速度，谨慎地使用增强心肌收缩力药物或血管收缩药迅速缓解。一）、吸入麻醉二）、静脉麻醉氯胺酮用药后产生血压升高和心率加快,使它在休克病人麻醉中占有重要地位氯胺酮的循环兴奋作用是通过交感神经介导的，静脉注射后2分钟血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度升高，15分钟后恢复到用药前水平用于感染性休克病人，氯胺酮可减少对正性肌力药的需要量氯胺酮维持动脉血压并未改善总体组织低灌注状态，甚至要以牺牲组织灌注为代价依托咪酯对循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适用于并存低血容量和循环状态不稳定的休克病人由于降低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损伤的休克病人。随诱导剂量加大，动脉血压下降会更明显，因此在循环血量严重不足病人应用亦应谨慎。苯二氮卓类药物具有减轻焦虑和遗忘作用，常与镇痛药联合应用于休克病人麻醉诱导和维持咪达唑仑是目前麻醉中最常应用的苯二氮卓类药物。麻醉诱导剂量0.1~0.2mg/kg静脉注射，诱导前应基本纠正低血容量状态，危重病人减小用量咪达唑仑蛋白结合率高，在休克合并低蛋白血症时（如大量液体复苏后）其作用强度和时间也明显增加。由于遗忘作用突出，维持较浅麻醉时小量应用咪达唑仑可避免病人术后对术中过程的不良回忆麻醉性镇痛药中以芬太尼对循环影响最小，不抑制心肌功能，也无组胺释放作用。缺点是术中有时镇静程度不足，不能完全阻断对手术刺激的交感反应，术后需要机械通气目前倾向于应用中等剂量（20~30µg/kg）芬太尼与低浓度吸入性麻醉药或小剂量苯二氮卓类药物联合用于循环欠稳定病人手术麻醉休克病人静脉麻醉耐量减少，除低蛋白血症使血浆游离药物浓度增加外，血管内容量相对减少也使血药浓度易于升高。因此安全处理休克病人麻醉的关键是无论选择何种药物，均应小量分次用药，依据病人反应决定用药总量休克病人全麻期间应用肌松药可使手术在较浅麻醉下进行。美维松作用快，维持时间短，适用于快速诱导插管。维库溴铵循环稳定，但与大剂量芬太尼联合应用时可发生心动过缓，阿曲库铵不依赖肝肾代谢，用量大或注射速度快与美维松有相似组胺释放作用，容易引起血压下降。顺阿曲库铵避免了组胺释放作用。泮库溴铵用药后心率增快，罗库溴铵和哌库溴铵在临床用量不阻断交感神经节，都可用于休克病人。休克病人应用肌松药应适当减量。休克病人全麻期间在积极补充血容量，改善循环状态同时应给予足够麻醉深度，避免过分依赖肌松药。三）、肌肉松弛药