休克病人麻醉

休克及处理•休克•有效循环血量减少，组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。休克的病理生理•基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损•继发：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和MODS临床表现•休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷•病人有口渴感提示血容量不足或脱水•皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现进行综合分析•甲皱微循环障碍•外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉•休克病人常有呼吸困难和紫绀•尿量减少血流动力学检查•血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低30mmHg，脉压差小于20mmHg。•脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及。•中心静脉压：休克时低于5cmH2O。实验室检查•全血细胞计数、Hb及Hct•血气分析和电解质测定•弥漫性血管内凝血实验室检查：常用指标有血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实验，3P实验及其他凝血因子测定。•尿检查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。•必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病人必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，因此各种检查要根据实际情况选择。休克类型的判断•失血性休克如肝、脾破裂，宫外孕•创伤性休克如颅脑外伤、胸腹外伤•感染性休克如化脓性胆管炎、肠梗阻•心源性休克•过敏性休克休克治疗•休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性，对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适当的抗休克处理后，应尽早手术容量复苏•除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循环、增进组织血液灌流量的根本措施•晶体：稀释血液，降低血粘度，改善微循环；在血管内存留时间短•胶体：稀释血液，在血管内存留时间较长；但休克后期血管通透性增加，也可堆积在组织间隙，加重水肿。•并用晶体和胶体先晶后胶，限量地给予胶体•血液制品Hct不小于0.25•葡萄糖早期不用后期可应用血管活性药物的应用•血管收缩药当外周血管功能衰竭时可用，常用药物有多巴胺去氧肾去甲肾副肾等•休克外周血管已代偿性过度收缩缩血管药可使组织灌注进一步下降；增加心脏氧耗，心律失常；所以谨慎应用。出血时快速输血补液基础上应用，使收缩压维持在90以下•监测直接动脉压•纠正休克的原因，尽早停药•血管扩张药目的扩张小动脉和微小动脉降低周围血管阻力，疏通微循环•硝酸甘油或硝普钠•应用血管扩张药的指征：（1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想（2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见改善（3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低（4）急性肺水肿临床上常将两种药物联合应用•抗酸药碳酸氢钠•低灌注酸中毒对升压药敏感性下降•监测血气•利尿药保护肾功能多巴胺非诺多巴，增加肾血流量利尿尿量25ml/hr呋塞米甘露醇•肾上腺皮质激素：严重感染个别心源性休克•抗凝药物：基本不应用仅在DIC时慎重应用麻醉准备•麻醉前采取妥善措施，对危及生命的病变或创伤应急救处理•控制气道，保持呼吸道通畅，饱胃处理，预防呕吐误吸•开放静脉，快速容量复苏•术前监测，测定血压、心电图、中心静脉压、肺动脉楔压、血气分析等，留置导尿管并准备其他急救药品和用具，并快速抗休克治疗麻醉选择•全身麻醉休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时必须选用全身麻醉：（1）高热，意识模糊，合作欠佳（2）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力药效果不良（3）饱胃病人•局部麻醉范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞麻醉能完成的手术麻醉选择•椎管内麻醉休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制麻醉阻滞平面麻醉诱导•任何麻醉药均应采用较低浓度及较小剂量，休克状态下一般均能取得较快较深及较长时间的效果。•尽量选用对心肌抑制较少的麻醉药及采用复合麻醉•麻醉诱导可采用芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松药诱导术中监测•应包括脉搏、有创血压、心电图、中心静脉压、血气分析、尿量和体温；有条件时可监测肺毛细血管楔压和心排血量并做必要的实验室检查气道控制•呼吸道梗阻对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨的手法，以及放置口咽或鼻咽通气道等措施•气管内插管脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停、全身衰竭、上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管•气管切开：插管困难、有插管禁忌症或需长时间控制或辅助呼吸者•患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便2次。•入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml。病人24h尿量约50ml.•实验室检查：Hb90g/L,pH7.3，PaCO230mmHg,[HCO3_]16mmol/L,红细胞压积25%•1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？•2.该患者血压为何降低？•3.患者尿量为什么减少？•4.该患者应如何治疗？