搜索
1剖宫产疤痕妊娠生秀杰2011-9-252•剖宫产疤痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）指胚胎着床的部位是子宫下段的前壁，原来剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕处生长，简称瘢痕妊娠。概念3•本病缺乏明显症状，主要靠超声诊断•孕早期常被误诊或在人工流产时大出血休克•中孕期常发生子宫自发破裂•剖宫产瘢痕妊娠是一种病理妊娠•是异位妊娠的一种特殊类型•是剖宫产的一个远期并发症4•剖宫产疤痕妊娠由Taefi于1970年首次报道胎盘植入疤痕穿透膀胱造成大出血•国内1994年首次报道•2003年以后报道例数逐年增多•尤其在近5年报道明显增加•CSP的发生率超过宫颈妊娠概况5为什么近年来CPS发病率升高6CPS发病率升高的原因•剖宫产率的升高•现代诊断技术的提高:超声技术、MRI•临床和超声医生对本病的认识和重视•其它：IUD的减少,缝合技术7导致CPS的机制目前还不清楚，但需具备3个条件：•胚胎着床位置低，绒毛组织种植在子宫前壁下段，原剖宫产瘢痕处•剖宫产瘢痕有解剖缺陷，使得绒毛组织能够从宫腔进入肌层（创伤学说）•伴有胎盘植入发生机制8•子宫下段肌层比其它部位肌层薄•疤痕使局部组织弹性受损，收缩能力差•损伤造成局部血管迂曲、充盈，易致出血9临床症状和体征•早期：无典型的临床表现。1/3无症状，1/3为阴道出血，1/3为腹部不适或下腹隐痛。超声偶尔发现CSP，若超声未能诊断，而行人流术，常表现为难以控制的大出血。10临床症状和体征•中期:可表现为切口瘢痕局部疼痛或轻压痛，当发生子宫破裂时伴有突发的剧烈腹痛、晕厥、腹腔内出血的症状体征、胎心消失。部分可表现为膀胱破裂。11•妇查：子宫增大、软，或增大不明显；可能于子宫偏一侧有突起。峡部膨大或不明显，宫颈多无异常或着色；有阴道出血者宫颈可膨大，或堵塞血块。临床症状和体征12目前将其分为2种类型•I型：绒毛种植在瘢痕处并不断向宫壁发展，在孕早期就可能出现子宫穿孔、破裂、出血。此种类型一旦诊断应尽快终止妊娠•II型：绒毛种植在疤痕处并向宫腔生长CSP分型：13•超声检查简单方便，广泛采用，其敏感度超过85%•CPS早期诊断非常重要，但早期诊断困难。B超是确诊本症最直观、简捷的方法，是诊断CSP的最常用方法，重点注意子宫前壁峡部超声检查1415•宫腔内和宫颈管内无妊娠囊•妊娠囊或混合性包块位于子宫颈狭部前壁•膀胱和妊娠囊之间肌层菲薄•妊娠囊或包块周围的子宫肌壁不连续•妊娠囊或包块周围有高流低阻血流超声诊断的标准16•宫颈妊娠内口紧闭，外口扩张•宫颈膨大，孕囊位于宫颈管内超声：与宫颈妊娠鉴别17•MRI对软组织分辨率高，可更直观立体地观察妊娠组织与子宫肌层的关系及与膀胱的距离。其他检查方法18•腹腔镜及宫腔镜检查：在宫腔下段前壁可见组织凸向宫腔，有时可看到绒毛组织。但内出血多时观察不清。腹腔镜下可见子宫下段膨大，呈紫蓝色，在剖宫产瘢痕处可见向外突出病灶。其他检查方法19其他检查方法20其他检查方法21血HCG测定•正常升高，或较同期正常妊娠水平低，甚或很低•可用于判断CSP严重程度和选择治疗方案•治疗后疗效观察及随诊指标•与滋养细胞疾病进行鉴别22病理组织学检查瘢痕内见绒毛组织23宫颈妊娠•病史：不一定有剖宫产史；•症状体征：可有不规则出血，宫颈着色明显，宫颈多膨大；•超声：妊娠囊位于宫颈内口下方的颈管内，颈管增粗、膨大，子宫下段肌层结构正常；妊娠囊周围血流丰富；鉴别诊断24子宫峡部妊娠•病史：不一定有剖宫产史；•症状体征：可有不规则出血或轻度腹痛；•超声：妊娠囊在宫内，若有剖宫产史，孕囊位于子宫峡部后壁；无剖宫产史，但孕囊位于子宫峡部的前壁或后壁，妊娠囊周围血流丰富。鉴别诊断25难免流产、不全流产•病史：不一定有剖宫产史；•症状体征：可有不规则出血和腹痛；•超声：妊娠囊在宫腔下段，但周围没有丰富的血流，峡部肌层正常，多伴宫颈口扩张。鉴别诊断26滋养细胞疾病•病史：不一定有剖宫产史•症状体征：可有不规则出血和腹痛•超声：包块位于子宫任何部位，与瘢痕无关，包块周围血流异常丰富•血HCG水平异常增高•或其它部位见到转移灶鉴别诊断27处理28目前，尚无规范的治疗方案•原则：明确诊断后及时终止妊娠，去除病因，尽量保留生育功能，避免严重并发症的发生•治疗前：明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系，及其与膀胱之间子宫肌层的厚度，特别是准备进行刮宫手术时选择治疗方式29•依据：生命体征，血HCG水平，包块大小、血流情况、局部肌层厚度、医疗条件、技术水平、患者生育要求。•保守治疗为主：无论药物治疗或是子宫动脉栓塞后，是否行刮宫术，应依据子宫前壁瘢痕水平、肌层的完整性等具体情况决定。选择治疗方式30•妊娠物与膀胱之间的肌层菲薄，甚已达到膀胱-子宫之间或已凸向膀胱者，刮宫则为绝对禁忌，如可行应在超声引导或腹腔镜监视下。•子宫瘢痕妊娠物清除术及瘢痕修补术，是较安全有效的方法之一，可避免再CPS；•对无生育要求或在紧急情况下大出血，为抢救生命方行子宫全切术。选择治疗方式31药物治疗•适应症：生命体征平稳，无明显子宫破裂征象CSP•用药方法：无规范的治疗标准，可参考输卵管妊娠•药物保守治疗的应用方法：MTX全身或局部给药具体治疗方法32药物治疗•MTX全身给药：MTX50mg/㎡肌注，注射后4～7天测β-HCG，必要时重复给药•局部用药：适于孕龄、胎囊较大，血β-hCG较高者。超声引导下抽空妊娠囊内液体，在囊内注入MTX，直接杀胚优点：①浓度高，作用强；②剂量小，疗程短33联合其他药物治疗•10％氯化钾：囊内注射。•高渗糖：50%GS10～20ml囊内注射。•米非司酮：50～100mg，bid，每2～3天检查β-HCG，根据β-HCG下降程度逐渐减少药量，直至β-HCG恢复正常。上述药物单独使用或联合应用、多途径使用。34保留子宫的手术和切除子宫的手术1.单纯局部穿刺吸取囊液2.直接负压吸宫清宫术：绝对禁忌或适时进行3.超声监测下清宫术：4.子宫动脉栓塞后清宫术：是目前较多选用的方法5.宫腔镜下病灶切除术：有良好的治疗效果手术治疗：356.子宫瘢痕处病灶清除术•经腹：治疗效果好•经腹腔镜：但手术技巧要求高•经阴道：手术技巧要求高7.子宫切除手术：对于无生育要求或在其它方法无效、大出血抢救生命时采用的治疗方式手术治疗：36清宫术（包括吸宫术）•直接负压吸宫清宫术：绝对禁忌或适时进行•超声监测下清宫术•超声监测下清宫术+Foley导尿管压迫•MTX全身或局部用药后，清宫术•宫腔镜下病灶清除37病灶切除术•开腹行病灶切除术•经阴道病灶切除术•腹腔镜下病灶切除术383940动脉栓塞术•动脉栓塞+局部用药•动脉栓塞+清宫术41•盛京医院报道45例，MTX50mg/m2，单次肌注•一周后超声检测下行清宫术•术后以Foley导尿管局部压迫，24-48小时取出•结果42例成功，3例失败后行动脉栓塞治疗EurJObstetGynecol,2011,10.1042FertilityandSterilityVol.93,No.6,April2010宫腔镜清除病灶与MTX治疗：HCG下降，包块吸收时间43groupA：(D&C)(11patients）groupB：systemicMTX(17patients）groupC：andUAEandlocalMTX(38patients）UAEcombinedwithlocalMTXincaesareanscarpregnancyBJOG2010;117:990–996.448例宫腔镜，13例动脉栓塞+宫腔镜，术中出血差异明显JournalofMinimallyInvasiveGynecology,Vol18,No1,201145广医三院近2年20例患者均采用综合治疗方法：14例以UAE为主的综合治疗•UAE+MTX•UAE+MTX+清宫术•1例UAE+MTX+清宫术+开腹疤痕局部切除（2周后因大出血）4例MTX+清宫术（超声下）1例MTX+宫腔镜手术1例MTX+开腹疤痕局部病灶切除46紧急情况下（大出血）的处理流程：•生命体征、静脉通道、血流量、休克。•子宫收缩药物•局部压迫止血•单纯钳夹宫颈（3、6、9、12点），90度旋转宫颈•双侧子宫动脉栓塞止血•无子宫动脉栓塞条件，开腹局部切除病灶，或子宫切除47•刮宫有大出血的危险，甚至切除子宫。子宫动脉栓塞安全有效，但需有关科室的密切配合。药物保守治疗有效，但不肯定，并且治疗周期长，应有第二手治疗措施准备。病灶局部切除治疗效果好，恢复快。•总之，任何治疗应向患者详细交代病情和各种治疗措施及优缺点，取得患者理解和配合，并应尽量保留患者子宫。48•β-HCG：药物治疗期间或治疗后，即使β-HCG已明显降低，甚至恢复正常，只要妊娠部位仍存在包块，大出血的可能性仍然存在，因此对患者的随访应至β-HCG正常及包块消失。•一般情况下血β-HCG恢复正常较包块吸收快。Seow报告为21～188天，而包块消失的时间可长至1年。•治愈后做好避孕十分重要；如需生育者，应至少间隔1～2年再妊娠。随访及预后49