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气管插管术一、气道解剖喉的软骨组成二、气道评估•改良的Mallampati分级是当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。Mallampati分级愈高插管愈困难，III级，特别是IV级属困难气道。•甲颏距离（Thyromentaldistance）甲颏距离是头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。正常值在6.5cm以上，如果小于6cm，气管插管可能会遇到困难。•下颌前伸的能力下颌前伸的幅度是下颌骨活动性的指标。如果病人的下门齿前伸能超出上门齿，通常气管内插管是容易的。如果病人前伸下颌时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。下颌前伸的幅度越大，喉部的显露就越容易，下颌前伸的幅度小，易发生前位喉（喉头高）而致气管内插管困难。插管的优点•1保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。•2便于实施辅助呼吸和人工呼吸。•3麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。•4可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸适应症•适用于任何确实需要气道管理的状况。为了便于气道管理，患者全身麻醉时常常需要气管插管;•气管插管也是多系统疾病或损害的危重患者监护的一部分。•紧急适应症包括心跳或呼吸骤停、气道不能防止误吸、缺氧或通气不足、气道阻塞。绝对禁忌症•喉头水肿•急性喉炎•喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血•（急救的情况下没有绝对禁忌症）相对禁忌症•主动脉瘤压迫气管，声门及声门下狭窄者•出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）•部分气管横断的患者•不稳定颈椎损伤不是禁忌症•麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。插管所需器材•手套、帽子、口罩•开口器、舌钳、吸引器及吸痰管•麻药及喷壶、喉镜、气管导管及管芯、润滑剂、抢救车及急救药品•牙垫、听诊器、简易呼吸器(连接好氧气源)或呼吸机、10ml注射器、胶布等喉镜硬式喉镜：镜片分三种，目前使用的喉镜镜身主要有两种，弯型及和直型TruviewGlidescope加拿大气管导管•气管内插管的型号取决于气管内径，7.0、7.5、或8.0mm的气管内插管适用于大多数成年人,插入的深度一般为21cm-24cm•对于小儿可用如下方法推算：插管型号=年龄÷4+4插管深度=年龄÷2+12插管前检查与估计•插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况），并对下列问题作出决定：1选用何种插管途径（径口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。插管前准备•取出病人的假牙•检查喉镜准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；•注入气体使套囊膨胀，以此来检查套囊是否漏气•把导管管芯插入气管导管，保持导管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出导管。必要时，管芯还起类似“曲棍球”的方法来重塑气管导管，使其易于进入上咽喉部•准备麻醉面罩和通气装置•吸痰器•开放静脉通道•听诊器、氧饱和度监护仪操作方法•调整病床的高度与操作者的胸骨下缘水平。•无禁忌症时，把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈嗅花位。颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露。•1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。•2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。•3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露•4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。镜身插入病人右舌方。逐渐移动镜身到口中央，把舌压到左侧。缓慢插入镜身定位到会厌。镜身理想放置部位依赖于使用的是弯型还是直型。如果用的是弯型，则要把它放到会厌谷，即舌跟和会厌之间。如果用的是直型，则把它放到会厌后方。•置入牙垫，退出喉镜，听诊时两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内用胶布将气管导管和牙垫一起固定•将气管导管前端的套囊充气，以防止机械通气时漏气和呕吐物倒流入气管内•将气管导管与呼吸器或麻醉机连接，进行人工呼吸注意事项•喉镜的着力点应始终放在喉镜的顶端，并采用上提喉镜的方法。•目前所有导管的套囊多为高容低压，充气量一般为4--8ml(有人建议使用最小漏气技术，即设定潮气量及吸气时间后，将气囊逐渐放气直到听到漏气声，再充气0.5ml)。•气管导管留置时间一般不宜超过72小时。•每隔6小时放气1次故障判断与排除•故障：如果在调整好喉镜镜身位置后，不能观察到声带或会厌，可能是由于镜身插入太深或未能将其精确地放置于正中线所致。•排除方法：•（1）慢慢地在正中线退出镜身，经常可以使声带或会厌跃然出现于视野中；•（2）用你的右手处理好喉头，或者让助手给喉头施加一个稳定的向后、向上、向右的压力（此称之为BURP动作），这样也可以更便于观察声带；插管后验证•气管导管末端应位于气管中段，隆突上3—7cm。一般来说，中等体形成年人，把气管导管的22cm刻度对准前牙。•判断是否插入了食道，可以在正压通气时听诊腹部。•两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入右主支气管，缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称。如何确认管的位置•①压胸部时，导管口有气流。•②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。•③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。•④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。•⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。并发症•1管插管最严重的并发症是误插入食管，这会导致胃内容物吸入、高碳酸血症和死亡。•2喉镜检查会刺激呕吐和胃内容物吸入，引起吸入性肺炎。•3其它并发症包括因为咽部刺激导致的心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛和呼吸暂停。•4也能发生牙齿、嘴唇、声带的损伤和颈椎棘突损伤的加重。并发症•5.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。•6.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。•7.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。•8.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。谢谢大家2015.4.22