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临床血液学检验（一）姜春辉目录第一章绪论第二章造血与血细胞分化发育第三章骨髓细胞学检查的临床意义第四章血细胞化学染色的临床应用第五章血细胞超微结构检查的临床应用第六章血细胞染色体检查的临床应用2014-10-31第一章绪论一、概念血液学它的研究对象是血液和造血组织。血细胞形态学：研究血液中有形成分形态；血细胞生理学：研究细胞来源、增殖、分化和功能；血液生化学：研究血细胞组成、结构、代谢和血浆成分；血液免疫学：研究血细胞免疫和体液免疫；遗传血液学：研究血液病遗传方式和信息传递；血液流变学：研究血液流动性和血细胞变形性；实验血液学：研究实验技术和建立实验方法的等。2014-10-31临床血液学以疾病为研究对象，包括来源于血液和造血组织的原发性血液病以及非血液病所致的继发性血液病。临床血液学检验以血液学的理论为基础，以检验学的实验方法为手段，以血液病为工作对象。2014-10-31二、血液学与临床的关系1.血液学与疾病的关系1）血液病合并非血液系统疾病例如：骨髓瘤患者会因为肾衰竭就诊于肾病科；粒细胞缺乏症和白血病同时会出现严重喉头感染和水肿急诊入住五官科等等2）非血液系统疾病合并血液病许多非血液系统疾病都会有血液病的并发症：红细胞增高、贫血、白细胞减少等3）血液制品的临床应用例如：对于急性失血的患者输注全血、红细胞悬液或血浆等。2.血液学与检验的关系2014-10-31第二章造血与血细胞分化发育第一节造血器官与造血微环境能够生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官称为造血器官。造血器官生成各种血细胞的过程称为造血。一、胚胎期造血器官分三个期：中胚叶造血期（卵黄囊造血）、肝脏造血期、骨髓造血期2014-10-31①中胚叶造血期（卵黄囊造血）：此期造血大约在人胚发育第2周末开始，到人胚第9周时止。卵黄囊壁上的胚外中胚层细胞是一些未分化的、具有自我更新能力的细胞，这些细胞聚集成团称血岛（人类昀初的造血中心）。②肝脏造血期：始于胚胎第6周至第7个月逐渐退化。肝脏造血的发生是由卵黄囊血岛产生的造血干细胞随血流迁移到肝脏后种植到肝脏而引起造血的。3个月至6个月的胎肝是体内主要的造血场所。③骨髓造血期：在胚胎第3个月骨髓已开始造血，随胚胎发育，骨髓造血日趋发育。到第8个月时，骨髓造血已高度发育，髓腔中呈现密集的造血细胞灶且各系造血细胞均可见到，缺乏脂肪，这时骨髓成为造血中心，从此肝、脾造血功能减退，骨髓造血迅速增加。2014-10-31胚胎时三个造血阶段不是截然分开，而是互相交替此消彼长的，各类血细胞形成的顺序分别是：红细胞、粒细胞、巨核细胞、淋巴细胞和单核细胞。2014-10-31二、出生后造血器官（1）骨髓造血：出生后在正常情况下，骨髓是唯一产生红细胞、粒细胞和血小板的场所，也产生淋巴细胞和单核细胞。骨髓分为红骨髓和黄骨髓。 红骨髓：是有活跃造血功能的骨髓。从出生至4岁，全身骨髓的髓腔内均为红骨髓。5岁后随着年龄的增长，红骨髓脂肪化由远心端向近心端发展。至l8岁时，红骨髓仅存在于扁平骨、短骨及长管状骨的近心端，如颅骨、胸骨、脊椎骨、肋骨、髂骨以及肱骨和股骨的近心端。黄骨髓：脂肪化的骨髓称为黄骨髓，主要由脂肪细胞组成。健康成人黄骨髓约占骨髓总量的50%.黄骨髓仍然保持有造血的潜能，当机体需要时，又可重新转变为红骨髓参与造血，因此正常情况下，骨髓造血的代偿能力较强。2014-10-312014-10-31（2）淋巴器官造血：在骨髓内，造血干细胞分化出淋巴干细胞，其再分化成T、B淋巴祖细胞。B淋巴祖细胞在骨髓内发育；T祖细胞随血流迁移至胸腺、脾和淋巴结内发育成熟。（3）髓外造血：生理情况下，出生2个月后，婴儿的肝、脾、淋巴结等已不再制造红细胞、粒细胞和血小板。但在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增殖性疾病及某些恶性贫血时，这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血。髓外造血部位也可累及胸腺、肾上腺、腹腔的脂肪、胃肠道等。2014-10-31三、造血微环境造血微环境：造血微环境是指造血器官实质细胞四周的支架细胞、组织。它包括微血管系统、末梢神经、网状细胞、基质以及基质细胞分泌的细胞因子。微血管系统：由营养血管、动脉、小动脉和毛细血管组成是造血微环境的主要成分。血窦布满骨髓腔。基质：成纤维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等多种细胞成分构成。基质细胞分泌的细胞因子：一类促进造血细胞增殖、分化因子如：EPO，SCF(干细胞因子),CSF（集落刺激因子）等。另一类是抑制造血因子如:转化生长因子-β，肿瘤坏死因子α，干扰素-γ等2014-10-31第二节造血干细胞分化与调控1.造血干细胞：造血干细胞是一类具有高度自我更新能力，并有进一步分化能力的昀早的造血细胞。造血干细胞具有以下一般特征：①多数细胞处于G0期或静止期；②绝大多数表达CD34和Thy-1（CD34+Thy-1+）；③低表达或不表达CD38和HLA-DR；④缺乏特异系列抗原表面标志。2.造血祖细胞：造血祖细胞则是一类造血干细胞分化而来但失去了自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群，过去称为定向干细胞。3.造血调节因子及其作用：造血干细胞的调控、增殖、分化过程需要一系列的造血细胞生长因子的参与。2014-10-31（1）造血正向调控的细胞因子：①干细胞因子（SCF）。②芙来3配体（Flt3ligand，FL）即fam样酪氨酸激酶受体3（FLT）。③集落刺激因子（CSF）是细胞因子中的一大类，有四种主要的类型：粒-单细胞集落刺激因子（CSF-GM）、粒细胞集落刺激因子（CSF-G）、单核细胞集落刺激因子（CSF-M）、巨核细胞集落刺激因子（CSF-Meg）。还有多系集落刺激因子（CSF-Multi）即是白细胞介素3（IL-3）。④白细胞介素（IL）。⑤红细胞生成素（EPO）。⑥血小板生成素（TPO）。⑦其他细胞因子：包括胰岛素样生长因子-1和2（IGF-1、2）、肝细胞生长因子（HGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等。2014-10-31（2）造血负向调控的细胞因子：抑制造血生长包括：①转化生长因子-β（TGF-β）；②肿瘤坏死因子-α、β（TNF-α、β）；③白血病抑制因子（LIF）；④干扰素α、β、γ（interferon-α、β、γ，IFN-α、β、γ⑤趋化因子（CK）。2014-10-31第三节、血细胞的发育与成熟1.血细胞的增殖：有丝分裂是血细胞分裂的主要形式。在这种增殖中，母细胞有丝分裂后形成的子细胞同时都趋向分化成熟。巨核细胞的增殖与其他系统的增殖不同，其他系统细胞在DNA合成后，随即分裂成两个子细胞。而巨核细胞则是以连续双倍增殖DNA的方式，即细胞核成倍增殖，每增殖一次，核即增大一倍，而胞浆并不分裂，故巨核细胞体积逐渐增大，属多倍体细胞。2.血细胞的命名：血细胞按所属系列分六大系统。即红细胞系、粒细胞系、单核细胞系、淋巴细胞系、浆细胞系和巨核细胞系。每一系统又依细胞成熟水平分为原始、幼稚和成熟三个阶段；红系和粒系的幼稚阶段又分为早幼、中幼和晚幼三个阶段；而粒细胞根据胞浆所含颗粒特点的不同，又分为中性、嗜酸性和嗜碱性粒细胞。3.血细胞发育成熟的一般规律：血细胞发育成熟实际上是一个连续过程，阶段的划分是人为的措施。2014-10-312014-10-312014-10-31第四节细胞凋亡（了解）一、基本概念细胞凋亡与坏死的区别：坏死：是细胞受到强烈理化或生物因素作用引起细胞无序变化的被动死亡过程。表现为细胞胀大，胞膜破裂，细胞内容物外溢，核变化较慢，DNA降解不充分，引起局部严重的炎症反应。凋亡:是细胞对环境的生理性病理性刺激信号，环境条件的变化或缓和性损伤产生的应答有序变化的死亡过程。其细胞及组织的变化与坏死有明显的不同。2014-10-31二、细胞凋亡的基因调控：细胞凋亡是在基因调控制下的细胞自我消亡过程。现已证明，与细胞增殖和癌变的原癌基因和抑癌基因都影响细胞凋亡，按其功能分为两类，一类是启动和促进细胞凋亡的基因如：C-myc、P53、Fos、c-rel、c-jμn、Tcl-30、Fas、Rb等，另一种是抑制细胞凋亡的基因如：Bcl-2、Werners、Adenovirus等。但一些细胞外因素也可诱导细胞凋亡，如TNF、辐射及射线等。细胞凋亡基因亦受多种凋亡信号传导途径的调节。2014-10-31第三章骨髓细胞学检查的临床意义一、骨髓检查的内容和方法1.诊断造血系统疾病昀有价值 ①对各型白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、原发性血小板减少性紫癜、典型的缺铁性贫血等具有决定性诊断意义。②对增生性贫血（如溶血性贫血）、粒细胞缺乏症、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性疾病、类白血病反应等，具有辅助诊断价值。 2014-10-312.诊断其他非造血系统疾病骨髓细胞学检查对某些感染如疟疾、黑热病、感染性心内膜炎、伤寒，某些代谢疾病如戈谢（Gaucher）病、尼曼一匹克（Niemann-Pick）病，某些骨髓转移癌（瘤）等，因在骨髓涂片中能查到相应的病原体或特殊细胞而可以确诊。3.鉴别诊断的应用凡临床上遇到原因不明的发热、恶病质，原因不明的肝、脾、淋巴结肿大，骨痛、关节痛等，周围血出现幼稚细胞、可疑细胞以及血细胞的单项或多项原因不明的减少、增多时，均可做骨髓细胞学检查，有助于鉴别是否由造血系统疾病引起。2014-10-31二、检查的适应症与禁忌症（1）适应证：①外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系或三系细胞的增多和减少；外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞。②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。④化疗后的疗效观察医`学教育网搜集整理。⑤其他：骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、疟疾）等。（2）禁忌证：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病；晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重。2014-10-31三、骨髓标本的采集（一）骨髓标本大部分采用穿刺法吸取。骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：①骨髓腔中红骨髓丰富；②穿刺部位应浅表、易定位；③应避开重要脏器。临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处。髂骨后上棘此处骨皮质薄，骨髓腔大，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故为临床上首选的穿刺部位。2014-10-31（二）判断骨髓取材良好的指标①抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感；②抽出的骨髓液中含有骨髓小颗粒和脂肪滴；③显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、成骨细胞、破骨细胞、肥大细胞、纤维细胞、原始及幼稚的粒、红细胞等；④骨髓细胞分类计数中杆状核细胞／分叶核细胞＞血片细胞分类中的杆状核细胞／分叶核细胞。2014-10-31四、骨髓涂片检查选择骨髓小粒多、涂片制备良好的骨髓涂片进行瑞氏染色2014-10-31（1）普通光镜低倍镜检验：判断骨髓增生程度；估计巨核细胞系统增生情况；观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞。 2014-10-312014-10-312014-10-31（2）油镜：选择满意的片膜段，观察200～500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计算，并计算它们各自的百分率；仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞