肾脏替代治疗

内科学第十四章肾脏替代治疗陈江华第五篇泌尿系统疾病讲授目的和要求掌握肾脏替代治疗的几种方法熟悉血液透析的原理与适应证熟悉血液透析的血管通路了解连续性肾脏替代治疗的概念与特点熟悉腹膜透析的原理与适应证了解肾脏移植的原理，适应证与免疫抑制治疗肾脏替代治疗血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritonealdialysis,PD）肾脏移植（Kidneytransplantation）肾脏替代治疗血液透析（hemodialysis，HD）利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体溶质清除原理弥散：溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度差，从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动对流：溶质依半透膜两侧压力梯度，从压力高侧向压力低侧移动血液透析体外循环示意图中空纤维透析器是发生溶质交换和水分清除的主要场所由透析膜构成的平行中空纤维束组成血液流经纤维束内腔，而透析液在纤维束外通行，通过透析膜发生溶质交换血液透析液多用碳酸氢盐缓冲液，含有钠、钾、钙、镁、氯、葡萄糖等物质钠离子通常保持生理浓度，其余可根据患者情况调整透析用水纯度对保证透析质量至关重要血管通路：是进行血透的前提条件。包括：经皮双腔深静脉导管理想的血管通路要求有充足的血流量动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘目前最理想的永久性血管通路：血液流速可达400ml/min，且便于穿刺。一般需在开始血透前至少1-3个月行内瘘成形术经皮双腔深静脉导管临时导管：短期紧急使用长期导管：无法内瘘手术或手术失败的长期血透患者导管主要并发症为感染、血栓形成和静脉狭窄血液透析适应证急性肾损伤和慢性肾衰竭急性药物或毒物中毒（如乙醇、水杨酸类药物等）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救严重水电解质、酸碱平衡紊乱等抗凝治疗：防止透析器和血液管路凝血最常用的抗凝剂是肝素一般肝素首剂量0.3～0.5mg/kg,每小时追加5～10mg，需根据患者凝血状态个体化调整存在活动性出血或出血倾向时，可选择小剂量肝素化、局部枸橼酸抗凝或无抗凝剂方式血液透析剂量与充分性透析不充分是引发各种并发症和导致长期透析患者死亡的常见原因血液透析一般每周3次，每次4～6小时尿素清除指数（Kt/V）是评估透析充分性最常用的量化指标，以1.2～1.4较为理想连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化技术总称，传统上需24小时维持治疗，目前临床上可根据患者病情适当调整治疗时间。CRRT特点（相对于普通血透）对血流动力学影响小，血渗透压变化小可持续清除溶质和水分，维持内环境稳定，并为肠内、外营养创造条件以对流清除为主，中、小分子物质同时清除可实现床边治疗与急救CRRT适应证重症急性肾损伤和慢性肾衰竭（如合并急性肺水肿、脑水肿、血流动力学不稳定、高分解代谢等）多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）充血性心衰急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、挤压综合征、肿瘤溶解综合征等血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritonealdialysis,PD）肾脏移植（Kidneytransplantation）肾脏替代治疗腹膜透析（peritonealdialysis，PD）利用患者自身腹膜为半透膜的特性，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间溶质交换，同时清除过多的液体腹膜透析装置由腹透管、连接系统、腹透液组成导管末端最佳位置是膀胱（子宫）直肠窝，此处为腹腔最低位包括渗透剂、缓冲液、电解质三种组分葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.25%三种，浓度越高超滤作用越大，相同时间内清除水分越多新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作为渗透剂腹膜透析液腹膜透析适应证急性肾损伤和慢性肾衰竭无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响较小、无需抗凝等优势，对某些慢性肾衰竭患者可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿、儿童，心血管状态不稳定，明显出血或出血倾向，血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败，残余肾功能较好，血透就诊不便等存在腹膜广泛粘连、腹壁病变影响置管、严重腹膜缺损者，不宜选择腹透治疗模式：以持续非卧床腹膜透析（CAPD）最为常用，通常剂量为每天6-10L，白天交换3-4次，每次留腹4-6小时；夜间交换1次，留腹10-12小时。需个体化调整！腹膜转运功能评估：腹膜平衡试验（PET），分为高转运、高平均转运、低平均转运、低转运四种类型透析充分性评估：CAPD每周尿素清除指数（Kt/V）≥1.7，每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2，且无毒素蓄积或容量潴留症状，营养状况良好者视为透析充分腹膜透析治疗模式与评估血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritonealdialysis,PD）肾脏移植（Kidneytransplantation）肾脏替代治疗肾移植-终末期肾病的最佳治疗方式将来自供体的肾脏通过手术植入受者体内。一般移植肾位于髂窝，供肾血管与髂血管吻合，输尿管与受体膀胱或输尿管吻合成功的肾移植可全面恢复肾脏功能，相比于透析患者生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高•供体：术前需排除可能传播给受者的感染性疾病和恶性肿瘤，并详尽评估肾脏解剖和功能状态尸体供肾活体供肾优势：供肾缺血时间短等待移植时间短移植时机可选择组织配型理想，排斥发生率小肾脏移植供体评估肾脏移植适用于各种原因导致的终末期肾病术前全面评估受者状态，包括心肺功能、预期寿命，及是否合并：活动性感染（如病毒性肝炎、结核等）新发或复发恶性肿瘤活动性消化道溃疡进展性代谢性疾病（如草酸盐沉积症）等对其他脏器（如心、肺、肝、胰等）存在严重功能障碍的患者可考虑行器官联合移植。肾脏移植受体评估肾脏移植的免疫抑制治疗（1）肾移植受者需常规使用免疫抑制剂以抑制供受体排斥反应，即免疫抑制治疗，包括：①预防性用药，常需术后长期维持二联或三联免疫抑制方案：钙调神经蛋白抑制剂(环孢素或他克莫司)为主，联合小剂量糖皮质激素，和（或）霉酚酸酯、硫唑嘌呤、西罗莫司等肾脏移植的免疫抑制治疗（2）②治疗或逆转排斥反应：常采用甲基泼尼松龙、单克隆或多克隆抗淋巴细胞抗体（ATG或ALG、抗CD3单克隆抗体）等冲击治疗②诱导治疗：围手术期用于移植肾延迟复功、高危排斥、二次移植等患者常采用ATG、抗CD25单克隆抗体等相比于透析，肾移植生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高肾移植受者术后1年存活率95%以上，5年存活率80%以上，而10年存活率达60%以上主要死亡原因为心血管并发症、感染、肿瘤等肾脏移植的预后肾脏替代治疗包括哪几种方法？血液透析的原理与适应证？血液透析的主要血管通路与并发症？连续性肾脏替代治疗的概念与特点？腹膜透析的原理与适应证？复习思考题