护理文件书写质量考核标准

护理文件书写质量考核标准科室项目质量标准分值扣分标准扣分原因及责任人体温单（15分）1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整5缺一项或错一项扣1分2.在40～42°C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。5缺一项或一项不符合要求扣1分3.新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C三日内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1次。体温≥39°C,4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。绘图点线清晰，规范、对时准确，成页及时打印5缺一项或一项不符合要求扣1分，拒测一次未记录原因扣1分医嘱单（15分）1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间正确、完整2缺一项或一项不符合要求扣1分2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录并签名5缺一项或一项不符合要求扣1分；3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范3一项不符合要求扣1分4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱。5一项不符合要求扣5分住院患者首次护理评估单（10分）1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、2缺一项或一项不符合要求扣1分2.各“口”填写准确，资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。“其他”栏内填写:意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造口、急救120送入院、无名氏5缺一项或一项不符合要求扣1分3.在4小时内完成并打印，护士书写签名正规，患者家属代签注明关系，写清评估具体时间。3缺一项或一项不符合要求扣1分项目质量标准分值扣分标准扣分原因及责任人护理记录单（40分）1.正确选择记录单:①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者10一项不符合要求扣1分、缺一份护理单扣10分2.规范填写，日期、时间完整、准确、无错别字，应用医学术语；按要求改错，每面护理记录不能3处，签改错者姓名；成页及时打印并签名，不能代签名5缺一项或一项不符合要求扣1分，未及时打印危重病历扣2分3.生命体征观察记录及时、准确，次数必须与医嘱相符；生命体征记录与体温单对应时间应相一致；高热病人处理有记录5缺一项或一项不符合要求扣1分4.24小时出入量记录规范：入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画蓝色双线总结1次，并记录到前一日体温单相应栏内5一项不符合要求扣1分5.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需要正确填写相关内容，避免随意简化产生歧义5一项不符合要求扣1分6.抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记5一项不符合要求扣1分7.根据医嘱、病情及疾病护理常规进行记录；告病危病重每班记录，病情变化随时记录；专科特殊用药或处理应有记录；高危管道每天记录一次；每班书写不能30分钟5一项不符合要求扣1分护理计划单(10分)危重患者需建立；计划清晰明确，与医嘱相符，书写规范；书写顺序先专科后基础10一项不符合要求扣1分、未建立扣10分危险因素评估单(10分)1.根据病情正确填写，资料收集属实，首页当班完成并打印，签名规范，家属代签注明关系；2.按时行阶段性评估，稳定期7天评估一次，更改分值需注明原因；4分撤销10一项不符合要求扣1分，≥4分未建立扣10分手术室护理记录单（100分）1.楣栏填写完整，所有的管道均有记录，不得空格20一项填写错误或空格扣1分2.术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确，完整20一项不符合要求扣5分3.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确，完整20一项填写错误或不完整扣10分4.术中护理情况填写真实，完整20一项不符合要求扣5分5.字迹清晰，签名正规20一项不符合要求扣1分实得分检查时间___________检查者___________