68超声引导神经阻滞

超声引导神经阻滞麻醉中的应用兵团医院麻醉科任军2017带着问题去，带着问题回超声基础知识-频率超声定义定义：一种频率超出正常人听力上限的声波。特点：医学超声诊断仪常用2-15MHz，该频率通常分辨率大于1mm。通常2-7.5MHz，为低频。7.5-15MHz，为高频。超声基础知识-衰减λ=c/fλ=波长C=速度f=频率频率和衰减关系超声基础知识-衰减不同物质对超声衰减的影响如何获得满意图像？超声基础知识-调整图像画面界面超声基础知识-调整图像频率与衰减的影响超声基础知识-调整图像频率对分辨率的影响超声基础知识-调整图像适当调整增益超声基础知识-调整图像合适的聚焦5个功能键优化图像超声基础知识探头移动超声基础知识-扫描轴短轴-横截面扫描轴：更应理解为扫描面，因其操作时候会以此面中心旋转，将其旋转的中心定义为轴。短轴切面：又称为横截面，超声短轴切面时，探头平面与四肢或躯干的长轴方向垂直相交。超声基础知识-扫描轴长轴-纵轴切面长轴切面：探头平面与四肢或躯干的长轴方向一致。超声基础知识-介入轴平面内超声基础知识-介入轴平面外超声基础知识-扫描轴和介入轴平面内与平面外超声基础知识-扫描轴和介入轴扫描轴和介入轴超声基础知识体位与机位舒适的体位与机位也决定你操作的成败。对病人也是保护。超声基础知识-识别伪像超声基础知识-识别伪像超声基础知识-识别伪像超声基础知识-识别伪像超声基础知识-识别伪像如何进针超声基础知识-需要注意的几个问题问题1：病人都能做神经阻滞？问题实施神经阻滞时应该向椎管内麻醉一样谨慎的看待抗凝问题1：病人都能做神经阻滞？术前访视病人，注意沟通。成功率、并发症，既往史。超声基础知识-需要注意的几个问题问题2：怎样做无菌术1.操作之前需洗手、消毒，带无菌手套。2.超声探头套上无菌膜或无菌套。3.局部消毒应严格4.使用无菌耦合剂或消毒液实现探头与皮肤之间的贴合。问题3：神经损伤问题3：神经损伤问题3：神经损伤问题3：神经损伤超声基础知识-几个问题问题3：神经损伤Selande将染料注入兔坐骨神经束膜下，染料在束膜下向近端远端扩算迅速，0.05~0.1ml的微量可使压力急剧上升到435-675mmHg。即使10分钟后，压力仍然高于循环压力。若染料注射到小的神经束膜下，扩散一般不会跨过骶丛，如染料在粗大的神经束膜，染料可沿着骶丛进入脊髓。某些动物染料进入脑脊液。一只动物染料甚至扩散到小脑，很快死亡问题3：神经损伤问题4：术中镇静区域神经阻滞中，实施镇静术的目的不仅在于增加镇痛效果，而且要保证患者在术中有较为舒适的感受。多种方式联合术中镇静镇痛。区域神经阻滞常用镇静镇痛药物问题4：术中镇静适应症：1.手术需要，自愿接受神经阻滞麻醉的患者。2.对麻醉与手术心存顾虑或恐惧感，不能自控的患者。3.手术时间长，操作复杂的神经阻滞。4.一般情况好的ASA分级I或II级的患者。5.处于稳定状态的ASA分级III级或IV级的患者，在严密监测下实施。禁忌症：1.患者拒绝神经阻滞麻醉或拒绝接受镇静的患者。2.ASA分级V级的患者。3.未得到适当控制的，可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病的患者。4.有镇静药物过敏史及其他严重麻醉风险的患者。局麻药毒性反应：早期临床表现：苯二氮卓类应用：肾上腺素应用：反复回抽：问题5：局麻药毒性反应问题5：局麻药毒性反应常见局麻药最大推荐剂量影响局麻药药理的相关病人因素如何阻滞超声基础知识-小结如何提高成功率减少并发症1.充分的术前评估，病史查体，对于糖尿病、多发硬化、外周血管病、化疗的病人，及其他可能存在临床或亚临床外周神经病变，需权衡利弊，制定麻醉方案。2.谨慎对待消毒。3.摆放合适的体位与机位。4.反复识别图像，介入轴需稳定，当显影不清时。禁随意调整介入轴。5.麻醉药物尽量给在神经外膜，若在神经周围间隙，则应缓慢给药并询问病人有无不适主诉。6.药物的容量需控制，若可能使用低效能局麻药。罗哌卡因浓度一般不高于0.5%。7.操作前后，根据需要可辅助镇静镇痛药物。8.阻滞完成后，测平面，评估是否耐受手术，若效果不佳可启用替代麻醉方案。9.谨防局麻药毒性反应，局部用药后多观察，麻醉准备应备全麻。10.复杂或超声显影不清病人，结合多种操作手段。可用超声联合神经阻滞针等。麻醉科超声技术的应用神经阻滞急危重症气道管理及其他神经阻滞分类上肢颈丛阻滞肌间沟臂丛神经锁骨上臂丛神经阻滞锁骨下臂丛神经阻滞腋神经阻滞下肢腰丛神经阻滞骶丛神经阻滞坐骨神经阻滞股神经阻滞臂丛神经阻滞臂丛神经-肌间沟适应症：肩和上臂的手术探头位置：横向放置于颈部鸡间沟处探头选择：高频线阵探头目标：前中斜角肌肉之间，臂丛上、中、下干周围扩散深度：2-3cm局麻药容量：15-25ml肌间沟入路优缺点优点：1.易于掌握2.上臂及肩部、桡侧阻滞效果好3.高位阻滞不会引起气胸缺点：1.尺神经阻滞起效迟，有时需要很大容量2.膈神经几乎100%被阻滞3.不宜同时阻滞双侧4.对侧喉返神经损伤禁用4.损伤椎动脉可能5.有误入蛛网膜下腔危险颈浅阻滞适应症：颈动脉内膜剥脱、颈部浅表手术探头位置：胸锁乳突肌后缘中点局麻药：10~15ml左右神经阻滞-上肢颈丛神经支配解剖识图腋路臂丛神经阻滞适应症：前臂和手的手术探头位置：胸大肌远端和喙肱肌交界内侧腋动脉波动处局麻药：20~30ml左右股神经阻滞适应症：大腿前外侧手术、股骨、膝关节手术探头位置：靠近腹股沟区、横向放置局麻药：10~20ml左右构成L2、L3、L4脊神经组成运动纤维支配：股四头肌、缝匠肌、耻骨肌感觉纤维支配：大腿前侧皮神经、髌骨下神经和隐神经提示：根据不同阻滞区域选择注药位置肥胖病人腹部下坠避免高阻力注射局麻药并非必须包绕神经严重并发症少，但应避免局麻药物过量髂筋膜阻滞适应症：大腿前侧部和膝关节手术、髋关节、膝关节手术的术后镇痛探头位置：横置于腹股沟目标：局麻药在髂筋膜下由内向外扩散局麻药：30-40ml，0.2%罗哌卡因髂筋膜：由腰大肌、髂肌和耻骨肌的肌肉筋膜组成，在大腿近端形成潜在间隙。三支神经在骨盆的前方穿出。包绕髂筋膜间隙。坐骨神经阻滞适应症：足与踝关节手术、膝关节手术术后镇痛探头位置：横向放置大腿近端内侧臀后，坐骨结节与大转子之间局麻药：15~20ml左右坐骨神经全身最粗大的神经L4-S3构成，向下在腘窝处分成腓总神经和胫神经。可组织膝关节以下下肢的运动和感觉，除小腿和足内侧皮肤感觉由隐神经支配。提示：屈髋屈膝避免高阻力注射神经周围推注后更易于观察到神经结合神经刺激仪踝关节阻滞踝关节阻滞踝关节阻滞踝关节阻滞踝关节阻滞腹壁神经阻滞髂腹下髂腹股沟神经阻滞腹横肌阻滞腹直肌鞘阻滞髂腹下髂腹股股沟神经阻滞髂腹下髂腹股股沟神经阻滞腹横肌阻滞腹横肌阻滞适应症：腹部手术术后镇痛，阑尾切除，剖宫产，肠切除等。下胸段和第一胸腰神经在侧腹壁行走于腹内斜肌，腹横肌之间的平面。被称为腹横肌平面，TAP。向腹横肌神经丛周围注射局麻药，可阻滞同侧皮肤、肌肉、甚至腹膜神经支配。腹横肌平面内的神经之间有广泛的交通支，有学者将其称为腹横肌神经丛。