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腹腔镜下直肠癌根治术手术配合刘巧芬背景介绍1直肠癌相关知识2护理诊断及护理措施3术中配合45小结5结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年新发病例数高达94万。同时，每年近50万人死于该病，居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以每年约4%的速度不断攀升，严重威胁人类的生命和健康。据统计，男女结直肠癌患病之比为2～3：1，以40～50岁年龄组发病率最高。其发生部位50％以上位于直肠，20％位于乙状结肠，其次分别为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。背景介绍20世纪90年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代的新篇章，结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿瘤最成熟的案例。国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验结果相继发表，腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在卫生经济学上的可行性均得到广泛认同。随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发展，腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个“金标准”。背景介绍相关知识——解剖直肠平第三骶椎处，上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相接，长度约12～15cm。以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。上段直肠前面的腹膜反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，半坐位时为腹膜腔最低位。直肠周围有两个外科解剖间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙（骶前间隙）。相关知识——直肠血供供应动脉主要是肠系膜下动脉的终末支:直肠上动脉;其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。静脉的分布与动脉相似。相关知识——直肠癌定义直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。1低位：距肛门5CM以内2中位：距肛门5~10cm3高位：距肛门10CM以上相关知识——直肠癌病因04尤其是直肠绒毛状腺瘤。癌前病变02直肠的慢性炎症05曾患直肠癌乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌的病人，再次患直肠癌的风险较正常人高。其他03遗传因素01动物蛋白质、动物脂肪摄入量与直肠癌发病率呈正相关；饮食纤维的摄入量与之呈负相关。饮食与致癌物相关知识——疾病分期0期：癌症处于早期，癌细胞只存在于肠的最里层。Ⅰ期：癌细胞侵犯结肠肠内壁的很多区域。Ⅱ期：癌细胞已经超出肠范围，扩撒到周边组织，但并没有扩散到淋巴结。Ⅲ期：癌细胞已经扩散到周边淋巴结，但还没有扩散到身体其他部位。Ⅳ期：癌细胞已经扩散到身体的其他部位，肠癌较容易先转移到肝脏和肺。较少见，主要见于直肠下段和肛管。相关知识——直肠癌病因组织学分型管状腺癌：最常见乳头状腺癌粘液腺癌：占10%~20%印戒细胞癌未分化癌占75%~85%恶性程度高，预后差癌胚抗原（CEA）肿瘤标记物腔内超声：探测浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器CT：了解直肠和盆腔内扩散情况及有无转移MRI：对术后复发的诊断优于CT影像学检查初筛手段大便潜血试验诊断直肠癌最重要的方法直肠指诊包括直肠镜、乙状结肠镜。可取病理活检明确病变性质。内镜检查相关知识——临床诊断方法直接浸润1可向肠壁深层浸润、环状浸润和沿纵轴浸润。淋巴转移2为主要转移途径，决定直肠癌手术方式的依据。血行转移3可沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。手术时的挤压，易造成血行转移。种植转移4腹腔内播散，直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。相关知识——转移途径直肠刺激症状转移症状1便意频繁，排便习惯改变，里急后重、有排便不尽感或有腹泻等，晚期有下腹痛。3大便变形、变细，肠梗阻。大便带血及黏液，脓血便。2侵犯前列腺、膀胱，可有尿频、尿痛、血尿、排尿困难；侵及骶前神经时出现骶尾部持续性剧烈疼痛；肝转移时可引起肝大、腹水等。4相关知识——直肠癌临床表现癌肿破溃感染症状肠腔狭窄症状一、手术治疗:局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术经腹腔直肠癌切除术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术姑息性手术相关知识——处理原则二、非手术治疗化疗放疗局部治疗中医药治疗等肠系膜下血管的游离；盆底的游离；开腹手术的难点局部放大、画面唯一；镜头和器械可抵达狭窄的骨盆（无孔不入），使得腔镜下显露更充分。术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短、腹壁疤痕小以及对机体免疫功能影响小。腹腔镜手术的优点相关知识——手术优势腹腔镜下直肠癌根治术切口传统开腹手术切口适应症直肠中上段手术。疾病分期为早期、中期的病灶。禁忌症肿瘤直径大于6cm或与周围组织广泛浸润、腹部严重粘连。有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术。相关知识——适应症与禁忌症有皮肤完整性受损的危险1有切口感染的危险2下肢静脉血栓3坠积性肺炎4吻合口瘘5相关知识——潜在并发症术中配合——术前访视术前一日巡回护士访视患者。首先阅读病例，熟悉患者病情、病史、重要脏器功能，有无其他合并症。与患者交谈，进一步了解其生理、心理需求，尽量满足患者的合理要求。介绍手术过程及腹腔镜手术的优点，并请术后恢复期患者介绍切身体会，以解除患者对手术恐惧，做好患者心理护理，使其正确对待手术。了解各相关手术的手术配合要求及术中可能进行的特殊处理。术中配合——术前物品准备体位垫及截石位腿架术中配合——术前物品准备腹腔镜系统及器械术前移至床尾腹腔镜器械、腔镜用肠钳及无损伤钳、超声刀术中配合——术前物品准备器械：探查器械、自动拉钩敷料：手术衣、剖腹包、中单特殊用物：石蜡油、腔镜用小纱布、蘑菇头引流管、荷包钳及线、切割闭合器、吻合器开放静脉：上肢，前臂中段电极板：肌肉丰满，光洁无毛的位置麻醉：全身麻醉，气管插管体位：改良截石位，头低足高，左侧抬高10°固定：固定病人前，确保静脉通畅，受压部位床单平整干燥。术中配合——术前病人准备术中配合——摆放改良截石位病人臀部略突出床沿，屈髋屈膝，大腿外展60-90°，股髂关节、膝关节屈曲成150-170°，托腿架支托于小腿肌肉丰厚处，保护好腘窝，防止压迫腓总神经。术中配合——摆放改良截石位手术时主刀站于病人右侧，显像系统放置手术床尾靠左下角，术前进行试机检查，检查电源仪器性能是否完好，二氧化碳气体是否足够，以保证能正常使用。消毒铺巾完毕后配合手术医生正确连接好各种仪器，调节好亮度。术中配合——手术步骤铺单，建立气腹，安置Trocar术中配合——手术步骤游离直肠、乙状结肠术中配合——手术步骤递无损伤钳、肠钳夹持肠管、系膜，递超声刀分离切断肠系膜下动、静脉术中配合——手术步骤递生物夹钳，夹闭血管近端递生物夹钳，夹闭血管远端递超刀，切断血管直肠切除术中配合——手术步骤显露骶前平面打开腹膜返折切断双侧直肠侧韧带游离直肠至肿瘤下缘5cm递切割闭合器切断直肠术中配合——手术步骤检查结肠的游离度，递钛夹钳，在拟切断肠管放入吻合器抵钉座处用钛夹定位切断结肠，移除标本术中配合——手术步骤递24#刀片做腹部切口游离结肠，递荷包钳、血管钳、24#刀片切断结肠，移除标本递荷包针做荷包，放入吻合器抵钉座清点纱布、缝针、器械无误后，递0#可吸收关闭切口重建气腹后，结、直肠端端吻合术中配合——手术步骤调整中心杆位置伸出中心杆中心杆与抵钉座对接吻合放置引流解除气腹，关闭切口放置蘑菇头引流管，并妥善固定。清点纱布、缝针、器械无误后关闭切口。切口贴辅料，引流管贴标识。术中配合——手术步骤器械护士应了解手术步骤及主刀医生习惯，全神贯注，熟练配合；正确安装腔镜器械、超声刀，并妥善安置，防止污染和损坏。巡回护士应注意观察手术进程，及时供应腔镜用直线切割缝合器、吻合器等耗材；做好对病人生命体征、尿量、静脉通路的观察，及时处理各种突发情况；并做好术中低体温、压疮的预防。特殊环节配合：由于腹腔吻合器及切割闭合器较昂贵，且为一次性耗材，故不宜过早拆除包装。拆除前一定要请主刀医生再次确定。术中配合——术中护理手术时由于患者采用头低脚高位，易使膈肌上台，气道压力增加，巡回护士应及时与麻醉医生一起观察病人的生命体征，并适时调整二氧化碳流量，避免压力过高引起皮下气肿、高碳酸血症及低氧血症的出现。在医生做腹部小切口时，可提醒医生是否可以将手上床调至水平位，同时关闭进气开关，迅速放尽腹腔内余气，以减少气腹对病人心肺的影响。术中配合——术中护理供给38-42℃灭菌注射用水冲洗腹腔。整理手术物品及仪器设备。协助麻醉师拔出病人气管导管，并将病人安全送出手术室。术中配合——术后护理腹腔镜下直肠癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。术中严格无菌和无瘤技术，术毕及时清洗器械和保护器械。小结