肘关节恐怖三联征.

肘关节恐怖三联征贵医二附院骨科LH肘关节解剖特点由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一个关节囊内构成，故称为复关节。其中肱骨滑车与尺骨半月切迹构成肱尺关节，属于蜗状关节，是肘关节的主体部分；肱骨小头与桡骨头凹构成肱桡关节，属球窝关节；桡骨头环状关节面与尺骨的桡骨切迹构成桡尺近侧关节，属车轴关节。关节囊附着于各关节面附近的骨面上，肱骨内、外上髁均位于囊外。关节囊前后松弛薄弱，两侧紧张增厚形成侧副韧带。肘关节可做屈伸，旋转运动。肘关节的肱尺关节可沿略斜的额状轴作屈伸运动；桡尺近侧关节与桡尺远侧关节是必须同时运动的联合关节，司前臂的旋转运动；肱桡关节虽属球窝关节，但只能配合上述两关节的活动，即与肱尺关节一起，共同进行屈伸运动，配合桡尺近侧关节进行垂直轴的旋转运动。桡骨头肱骨小头尺骨冠突上尺桡关节肱骨滑车冠突窝尺骨鹰嘴肱骨鹰嘴窝肱桡关节肱尺关节肘关节的韧带韧带坚强的绳索一样连接骨骼，给关节提供稳定性。肘关节有3个主要韧带：内侧是尺侧副韧带连接尺骨和肱骨，外侧是桡侧副韧带连接桡骨和肱骨，另外一个韧带是环状韧带尺桡骨。尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘，桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间，有防止肘关节侧屈的作用。此外，在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗形的骨纤维环，包绕桡骨头。4岁以下的幼儿，桡骨头发育不全，且环状韧带较松弛，故当肘关节伸直位牵拉前臂时，易发生桡骨头半脱位。桡神经前臂外侧皮神经尺神经正中神经前臂内侧皮神经桡神经肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴构成等腰三角形，称肘后三角。三角的尖指向远端。当肘关节伸直时，上述三点成一条直线。肘关节脱位或肱骨内外髁骨折时，三者等腰关系发生改变。但肱骨其他部位的骨折，不会影响他们的三角和直线关系。临床上常常用此来鉴别肘关节脱位与肱骨髁上骨折。肘后三角周围功能肌群具有屈肘功能的肌肉：肱二头肌，肱肌，肱桡肌，旋前圆肌，桡侧腕屈肌具有伸肘功能的肌肉：肱三头肌，肘肌具有旋转功能的肌肉：旋前圆肌，旋前方肌，肱二头肌（旋后），旋后肌定义1996年，Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheelbow)”。也称“可怕三联征”。2005年张世民在国内介绍了这一创伤骨科新概念。发病机制肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤。施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。属于复杂肘关节骨折脱位的一种。高处坠落和车祸是常见原因。生物力学肘关节“四柱理论”前：冠状突，肱肌和前关节囊；后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊；内：冠状突，内髁和内侧副韧带；外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。生物力学尺骨冠状突：位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力。桡骨头：位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。生物力学患者损伤暴力越大则累及的柱就会越多，则肘关节的稳定性越差。患者预后则越差。诊断肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突骨折。肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂。高能量外伤史。查体发现极不稳定的肘关节，肘关节畸形。X片，CT（三维）了解骨折全貌。MRI对韧带和软骨损伤作出判断。分类冠突骨折——Regan-Morrey法(1989)依据侧位X线片分类Ⅰ型：冠状突顶点骨折；Ⅱ型：少于冠状突50％的单一或复杂骨折；Ⅲ型：超过冠状突50％的单一或复杂骨折。分类桡骨头骨折——Mason法(1954)分类桡骨头边缘无移位或移位小于2mm的小片骨折(25％)为Ⅰ型；桡骨头部分骨折(仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续)伴移位大于2mm为II型；桡骨头完全粉碎骨折(头与干无任何骨质连续)为Ⅲ型，Johnston(1962)对Mason法进行了改良，增加了桡骨头骨折伴肘关节后脱位为Ⅳ型。因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第Ⅳ型。治疗原则固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复位和稳定性；重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性；在重建骨关节和软组织结构稳定的基础。及早(3周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生活活动范围；最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。保守治疗肘关节的闭合复位，石膏外固定。条件：1、肱尺、肱桡获得中心性复位。2、桡骨头骨折块较小（﹤25%），且骨折不移位，不影响前臂旋转。3、肘关节获得充分稳定，能够在2—3周内开始活动。但保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性的不稳定，反复发生脱位及半脱位。且制动时间过长，导致关节僵硬而丧失活动度。目前多主张积极的手术治疗。手术治疗1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前，临床认识不深，治疗效果多不满意。2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征失败的原因：1）保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。恐怖三联征治疗中桡骨头切除是绝对禁忌症。手术治疗2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术规范。2005年McKee等详细介绍了手术技巧：方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。必要时加用内侧入路。Ⅰ型冠状突骨折采用张力带修复或“拉索”缝合固定；Ⅱ、Ⅲ型则可用空心螺钉固定；若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺骨鹰嘴尖部骨块移植。桡骨头骨折复位后采用空心螺钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换，禁忌单纯切除桡骨头。经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。手术治疗外科手术的原则是:1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨折)恢复冠状突的稳定。2）通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性。3）通过修复外侧副韧带以及相关的所谓的次要结构如伸肌群起点。4）残余后侧不稳者,修复内侧副韧带。5）当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允许早期活动时，可以应用绞链式外固定架。一般的方法是由深及浅修复损伤的组织结构，这和外侧入路所看到的一样（冠状突→前关节囊→桡骨头→外侧副韧带→伸肌群起点）。该手术原则有效的恢复了肘关节的稳定性，并且允许其早期活动，改善了功能恢复效果，减少了并发症。手术治疗手术入路常规切口：采用肘关节外侧切口（Kocher入路），沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间（外侧肌间隔）切开，向下再在肘肌与尺侧腕伸肌间切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊，该部分结构多已撕裂损伤，用手指探查后从原始裂口进入肘关节，避免进一步软组织损伤。桡神经位于切口前方肌肉中，一般不会损伤。该入路可显露尺骨冠突、桡骨头和外侧副韧带。辅助切口：如经外侧入路固定后，发现肘关节仍未达到中心复位（考虑有内侧副韧带损伤），或术前患者有尺神经损伤症状，再从内侧切口探查，修复内侧副韧带，探查尺神经。肘关节外侧入路（Kocher入路）手术图外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、桡侧副韧带上已有的裂口或者缺损手术图外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性裸区。这是外侧结构常见的损伤机制手术图通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突手术图应用空心钉技术固定冠状突骨折。从尺骨背侧插入一枚针，导针在冠状突上的出针点可以看到，骨折在直视下复位，对于小的骨折，可以用半螺纹螺钉固定手术图如果冠状突骨折太小或是有碎块，可以用单纯克氏针固定或不可吸收缝线将前关节囊通过冠状突骨折床上的钻孔缝合手术图移位的桡骨头骨折用埋头螺钉复位，固定手术图关节内部分修复已完成。撕脱的外侧副韧带复合体用锚钉或经骨钻孔固定于肱骨外侧髁手术图尺骨冠突较小块骨折，手法复位后仍肘关节半脱位，桡骨头轻度压缩、塌陷，肱桡关节复位后基本稳定，单纯克氏针固定冠突，石膏外固定。手术图冠状突骨折固定及桡骨头置换术后正位及侧位X线。达到完美的稳定，开始早期的活动有利于完美的临床效果术后并发症1、创伤性关节炎2、关节不稳定，再次脱位、半脱位3、异位骨化4、血管、神经损伤术后康复肘关节在最稳定的位置用夹板或后侧石膏托固定，通常是屈曲90°，前臂旋前，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。术中比较稳定的病人，术后第一天即可开始活动，允许患者主动或是主动辅助功能锻炼，以利于肌群的恢复（屈曲旋前肌群和伸肌群）。这些肌群是肘关节的动态稳定结构。肘关节屈曲90°充分旋转前臂。鼓励无限制的锻炼肩关节及腕关节活动，术后3周取下外固定物，开始肘关节屈伸和前臂旋转的诸多锻炼。6周内避免伸肘超过150°。术后口服消炎痛25mgtid，预防异位骨化。术后康复随访术后前3月每月随访1次，以后每3月1次；包括：1）肘关节正侧位摄片；2）测量肘关节屈伸幅度和前臂的旋转幅度；3）Mayo肘关节功能评分（MayoElbowPerformanceScore,MEPS）。该评分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）。评分标准：优90；良75～89；可60～74；差60。注意事项几个治疗中的注意事项：1)对伴有桡骨头和(或)尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，需要特别重视。因为这些骨片均很小，且普通X线影像有重叠，容易漏诊。进行CT扫描和3D重建对明确诊断和指导治疗，具有极大价值；2)临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位X线片发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。冠突尖是个完全关节腔内的结构，冠突尖的骨折并不是撕脱骨折，而是轴向剪切暴力损伤的结果，可能伴有肘关节的不稳定；注意事项3)3mm空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用，一般使用2～3枚即可固定牢靠，能满足术后3周内开始功能活动的需要；4)对粉碎的桡骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置换，早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将其复位固定，对肘关节的早期稳定仍有帮助：①增加肘关节的前方阻挡防止后脱位；②维持肘关节的前外侧支撑，防止桡骨干向近侧移位和肘外翻。术后完全制动8周，开始屈伸功能锻炼，但旋转困难，至14周冠突骨折愈合后，再经小切口取出克氏针，继续锻炼屈伸和旋转功能；注意事项5)仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术中在骨折复位固定之后，C型臂X线机透视可以发现，肱骨滑车可能仍未完全坐于尺骨鹰嘴凹中，只有在完全修复了韧带结构之后，肘关节才达到中心性复位；6)非手术治疗肘关节三联征，效果很差，其主要问题是关节不稳定和疼痛。如果患者坚决不同意手术治疗，做一良好塑形的石膏托，或以简单的克氏针贯穿肱尺关节保持肘关节中心复位并维持6周，使其僵硬于稳定的功能位而不疼痛，可能比一个有活动但疼痛的肘关节更好。总结注意点处理经验对识别一种复合性损伤尚显不足1、大多数小块冠突骨折属于一种潜在较麻烦的复合损伤的一部分2、在脱位伴桡骨头骨折时，位于肱骨滑车前面或冠突窝的一个小三角碎骨块为冠突。当存在疑问时应作CT3、前内侧面冠突骨折与内翻不稳定有关，谨防伴随的外侧副韧带损伤不稳定再次发生1、在一个严重的三联征损伤情况下，若不用假体置换决不切除桡骨头2、识别损伤模式，治疗损伤的每个成分3、不要相信石膏管型能维持复位由于持久性半脱位导致创伤性关节炎1、在损伤和手术后前6周时常检查肘部2、当识别确