肘关节恐怖三联征

肘关节恐怖三联征定义1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheelbow)“。肘关节恐怖三联征的典型X线片发病机制肘关节三联征多发生于青少年，是肘部严重的创伤。常常是由于施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。属于复杂性肘关节骨折脱位的一种。高处坠落和车祸是常见原因。诊断诊断：肘关节脱位；桡骨头骨折；尺骨冠状突骨折。常常伴有外侧副韧带或内侧副韧带的损伤。高能量的外伤病史；查体发现极不稳定的肘关节；肘部畸形；X线片；CT可以从三维结构了解骨折的全貌；MRI可以对韧带和关节软骨的损伤作出判断。生物力学肘关节“四柱理论”前：冠状突、肱肌和前方关节囊；后：鹰嘴、肱三头肌和后方关节囊；内：冠状突、内髁和内侧副韧带；外：桡骨头、肱骨头和外侧副韧带；生物力学尺骨冠状突：位于肘关节的前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力。桡骨头：位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。生物力学患者受伤暴力越大则累及的柱就会越多，则肘关节的稳定性越差。患者预后则越差。分类冠状突（coronoidprocess）Regan和Morrey分类法（依据骨折块大小）Ⅰ型骨折是单纯的冠突尖端撕脱Ⅱ型骨折是累及冠突少于50%Ⅲ型骨折累及冠突50%以上。Ⅲ型和某些Ⅱ型骨折使肘关节极不稳定，尤其伴有桡骨头骨折时。分类分类桡骨头Mason分类Ⅰ型：骨块（边缘）无移位的骨折；Ⅱ型：骨块有移位的骨折，＞2mm；Ⅲ型：粉碎性骨折；Ⅳ型：骨折伴肘关节后脱位。因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第Ⅳ型。治疗原则目前认为尺骨冠突是肘关节前方稳定的第一位因素，防止肘关节后脱位；桡骨头是肘关节前方稳定的第二位因素，防止肘关节后外侧半脱位。重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性，对恢复肘关节的稳定亦有重要作用。在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上，及早（3周内）进行康复锻炼，才能使肘关节获得足够的日常生活活动范围：屈伸和前臂旋转幅度各100°保守治疗肘关节的闭合复位；桡骨头和冠状突骨折块较小或无移位不影响前臂旋转，肘关节获得较好的稳定性；保守治疗因没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节的创伤性的不稳定，反复发生脱位、半脱位；且制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；目前学者们多主张采取积极的手术治疗。手术治疗在1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前，临床对其认识不深，治疗效果多不满意。2002年Ring和Pugh等总结了以前治疗肘关节三联征失败的原因：1）保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。恐怖三联征治疗中桡骨头切除是绝对禁忌症。手术入路的选择：肘关节外侧入路:最为常用。该入路可处理冠状突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤。肘关节前内侧入路:该入路可处理冠状突骨折、内侧副韧带损伤和尺神经损伤。肘后入路:该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利,一个切口完成多个固定。手术治疗2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术规范。2005年McKee等[9]详细介绍了手术技巧。方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。冠突骨折复位后采用空心螺钉固定，骨片太小者采用“拉索”缝合固定；桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换，禁忌单纯切除桡骨头。经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。术后康复肘关节在最稳定的位置用夹板或后侧石膏托固定，通常是屈曲90°，前臂旋前，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。术中比较稳定的病人，术后第一天即可开始活动，允许患者主动或是主动辅助功能锻炼，以利于肌群的恢复（屈曲旋前肌群和伸肌群）。这些肌群是肘关节的动态稳定结构。肘关节屈曲90°充分旋转前臂。鼓励无限制的锻炼肩关节及腕关节活动，术后3周取下外固定物，开始肘关节屈伸和前臂旋转的诸多锻炼。6周内避免伸肘超过150°。术后口服消炎痛，预防异位骨化。总结肘关节恐怖三联征是高能量、轴向、压缩剪切暴力导致的肘关节的骨折脱位,是肘部的严重损伤。肘关节恐怖三联征大多需要手术治疗,包括骨折的内固定和韧带软组织的修复,以恢复肘关节的中心复位和稳定。总结尺骨冠状突是肘关节稳定的第一位因素,能防止肘关节的后脱位。桡骨头是肘关节稳定的第二位因素,能防止肘关节的后侧、外侧的脱位。应尽力复位、固定桡骨头骨折,碎裂严重者则予假体置换。单独切除桡骨头将导致肘关节的不稳定,在肘关节恐怖三联征中应视为禁忌。修复关节囊和内、外侧副韧带及屈肌、伸肌的肌起结构,对恢复肘关节的稳定有同样重要的作用。只有在重建了结构稳定的基础上,及早进行康复锻炼,才能获得较好的功能活动。