眩晕-耳石症

外周前庭系统解剖生理及原则河北医大二院耳鼻咽喉二科朱庆文耳的结构StructureoftheEar前庭感觉VestibularSense•前庭觉是平衡觉的重要组成部分；•主要来源于前庭感受器；•前庭感受器位于耳的迷路内；•除了听觉外，内耳还参与平衡的调节过程，感•受外界的运动状态与空间位置；•前庭觉=耳=内耳=前庭迷路。前庭感受器的构造StructureofVestibularReceptors•人耳分为三个部分，即•1.外耳:耳廓与外耳道;•2.中耳:鼓室、乳突、鼓窦、咽鼓管和茎突；•3.内耳：即迷路，包含着前庭感受器。颅骨中的内耳InnerEarsinTemporalBones骨迷路BonyLabyrinth内耳InnerEarsorLabyrinths•内耳•又称迷路，深居头颅的颞骨内，无法直接窥视，使得我们对此的认识受到了很大的限制，常常让我们迷茫在路上；•对于为数不少的耳科医生来说，学习前庭诊治眩晕富有不小的挑战，甚或让我们为此而终生不倦地学习。迷路的结构StructureoftheLabyrinth•迷路，与内耳同义包括骨迷路与膜迷路。其中，膜迷路被覆坚硬的骨迷路，包容着前庭感受器。与颞骨不同，骨迷路来源于神经外胚层，属于人体最为坚硬的骨质。•根据功能，迷路分为以下两个部分：•1.骨迷路主要为半规管、前庭与耳蜗;•2.膜迷路则由半规管、球囊、椭圆囊和内淋巴管构成。•掌握半规管及壶腹端的解剖是理解前庭生理基本原则的基础•上半规管壶腹位于前庭上外方•外半规管壶腹位于前庭下外方•后半规管壶腹位于前庭后下方•总脚位于前庭后上方骨迷路模式图及标本BonyLabyrinth膜迷路Membraneouslabyrinth•膜半规管•膜半规管附着于骨半规管的内侧，约占骨半规管腔隙的1/4，借5孔与椭圆囊相通•在骨壶腹的部位，膜半规管亦膨大为膜壶腹膜迷路Membraneouslabyrinth•骨迷路内的膜性结构，受到骨结构的保护；•仅占骨性管腔1/5左右；•前庭感受器位于其中；•含有内淋巴液；•与骨迷路之间充满着外淋巴液；•结构上，包括三管、两囊和内淋巴管系统。膜迷路MembranousLabyrinth横截面积0.4毫米,各形成2/3的圆,直径6.5毫米两类前庭感受器TwoVestibularReceptors内淋巴比重：1.003壶腹嵴比重：1.003耳石比重：2.71嵴帽从壶腹嵴的表面伸向壶腹的顶部，形成了一种防水的封闭结构球囊与椭圆囊Sccale&Utricule骨性半规管BonySemicircularCanals两侧半规管的空间关系SpatialRelationship示意图SchematicDiagram壶腹嵴SchematicDiagram壶腹嵴CristaAmpularis•1.壶腹嵴位于半规管的壶腹内；•2.由毛细胞、支持细胞和嵴帽构成；•3.壶腹嵴与半规管的长轴相垂直，嵴帽存在于半规管和椭圆囊之间，形成两者的结构分隔；•4.随内淋巴液的流动，嵴帽牵动毛细胞的纤毛偏移。嵴帽CupulaAmpularis•附着在壶腹嵴上；•将椭圆囊与半规管相隔离；•主要为粘多糖类物质；•具有弹性；•质量与内淋巴相同，不构成重力影响；•随内淋巴液流动发生偏移；•内淋巴与毛细胞之间传感器。前庭毛细胞VestibularHairCells•前庭感受器的基本单元；•前庭有I和II型毛细胞；•顶端均有一个较长的动纤毛和数根静纤毛；•朝向动纤毛偏倒，毛细胞去极化；反之则极化•静息放电：90Hz/s半规管的功能Hydrodynamics•半规管内充满着内淋巴液，感觉性毛细胞沐浴其中，构成了毛细胞纤毛随波逐流的互动模式；•半规管半环形的构型，沿其组成的平面进行运动，对内淋巴液的作用力最大；•因此，半规管司理着各自平面上的头部旋转运动；•半规管的动态功能遵循三个基本规律，即Flourens-Ewald、EwaldI和II定律。内淋巴液的流动方向DirectionofEndolymphFlow•半规管的内淋巴液呈线性特征,仅能够沿着管腔的长•轴流动;•沿着半规管的长轴进行往返运动,即朝向壶腹和离开•壶腹两个方向;•壶腹嵴毛细胞的纤毛排列次序决定了内淋巴液流动引发的功能兴奋抑或抑制;•朝向动纤毛方向的偏斜,毛细胞兴奋;反之,则抑制。Flourens定律Flourens·LawPierreFlourens,(1794－1867)，法国神经生理和解剖学家。1823年，他分别破坏鸽子三个半规管后，发现鸽子会发生不同平面的倾倒和眼球震颤，被人们称为Flourens定律，即半规管受到刺激后仅出现所在解剖平面的眼震，即水平规管为水平眼振、上半规管为垂直眼振，后半规管多为旋转性眼震。眼震与半规管平面一致Nystagmus眼球的运动EyeMovement功能意义FunctionalImplication•这个定律的重要性在于•眼震的平面能够体现责任半规管；•同时，采用不同平面上的摇头，诱发相应的眼震，进而推断对应半规管的功能状态。关于这个定律ViewabouttheLaw•五十余年后，德国人Ewald更为详尽地研究了半规管与眼震的关系，再次确认了Flourens定律的内容，即眼震与所受刺激半规管的平面一致；同时，还发现半规管内淋巴液流动与功能之间的关系，便有了Ewald第I、II和III定律。为何不同的半规管耳石会出现不同的眼震呢？•半规管与眼外肌的关系•后半规管上半规管外半规管Ewald第I定律•外半规管内，内淋巴液朝向壶腹流动，导致该半规管功能的兴奋；反之则形成抑制；•后和上半规管内，淋巴液的流动形成的刺激相反，即向壶腹侧流动产生抑制，离壶腹流动造成兴奋；•这些现象与毛细胞动纤毛的分布不同有关。理论基础ThoreticalBackground•毛细胞的纤毛分布关乎感受器的去极化过程；•朝向动纤毛偏移，引发毛细胞的去极化；反之，则导致毛细胞极化；•外半规管内，动毛排列靠近椭圆囊侧；而上和后半规管则位于半规管侧，这是内淋巴液流动引发半规管功能兴奋和抑制的组织学基础。外半规管HorizontalCanals临床意义ClinicalImplication•前庭感受器是一个对称性器官，两侧功能的对等对于平衡的调节十分重要；•眩晕是前庭功能不对称产生的空间位置感的错觉；•半规管疾病多造成旋转性眩晕，因为它们主要司理角加速度运动的平衡调节。•眼震的快相源自前庭功能亢进侧半规管，可用于判断病侧半规管的功能状态。耳石OtolithEwald第II定律•眼震是前庭的一面镜子；•眼震有快慢相；•慢相反映了半规管的前庭-眼反射；•中枢神经司理眼震的快相，作为眼震的方向记录；•眼震的快相指向前庭功能亢进侧。耳石症BenignParoxymalPositionalVertigo•耳石的脱落进入半规管后，可以改变壶腹嵴的功能特点；•半规管具有了重力感受器的作用；•随着体位的改变，耳石碎屑撞击壶腹嵴，使得责任半规管的功能亢进，形成眩晕的症状；•耳石脱落后驻足半规管的位置不同，可以将其分为管石症和嵴帽结石症；•耳石嵌顿症和短臂耳石症的可能性存在。前庭生理基本原则1、前庭眼反射Vestibulo-ocularReflex•1.当头向右侧转动时，同侧外半规管内淋巴液朝向壶腹流动；•2.壶腹嵴毛细胞的纤毛朝向动纤毛方向偏倒，引发去极化；•3.神经冲动沿着前庭神经传至脑干的前庭神经核；•4.交叉传导至对侧外展神经核；•5.分别通过外展神经引发外直肌的收缩；同时，传至对侧动眼神经核，通过动眼神经引起内直肌收缩。结果导致眼球朝向对侧运动，形成慢相；•6.当眼球移动至眼眶的最外极限时，启动中枢矫正，使眼球朝相反方向快速返回，形成快相。神经经路NervePathway前庭通过反射维持视觉稳定和姿势平衡晃动：视觉调节潜伏期100ms前庭反射潜伏期：7ms前庭脊髓反射其他视动系统如平滑追踪等也参与（低频）这些系统对高频率、高速度的头部运动无效前庭生理基本原则2、半规管感受头部角加速度•半规管感受的是加速度，而不是速度前庭生理基本原则3、耳石感受直线加速度•单侧椭圆囊损害时大脑认为头部倾向对侧•OTR:•三联征•1反向偏斜、•2、头斜、3、眼球共轭扭转•眼底片前庭生理基本原则4、头部旋转运动总是引起一侧半规管兴奋而对侧同平面偶联的半规管抑制•一侧兴奋反应=另一侧抑制反应•偶联半规管•双侧水平•前半规管和后半规管•兴奋-抑制•推-拉现象前庭生理基本原则5、单个半规管兴奋后引起的眼球运动与该半规管的空间位置关系一致（FlourenLaw）•PRM复位B位：扭转向上向地眼震前庭生理基本原则6、多个半规管受累的矢量和•考虑双侧后半规管，悬头位出现垂直向上眼震前庭生理基本原则7、半规管平面上的头部运动，对该半规管的刺激是最大的同理可以理解下列诱发试验及检查：水平半规管：rolltest水平半规管甩头试验后，前半规管甩头试验摇头试验变温试验前庭生理基本原则8、对于头部旋转运动仅有半规管的信号尚不足驱动眼球运动，完整的VOR还需中枢介导的速度储存（velocitystorge）•BPPV：水平半规管受累时眼震速度大于，持续时间长于后半规管（水平半规管速度储存是后半规管的2-3倍）•摇头试验结果解释：前庭生理基本原则9、Ewaldfirstlaw•垂直半规管•内淋巴向壶腹运动：抑制•内淋巴远离壶腹运动：兴奋•水平半规管：•内淋巴远离壶腹运动：抑制•内淋巴向壶腹运动：兴奋•与半规管中毛细胞排列相关前庭生理基本原则10、Ewaldsecondlaw•相同的刺激：兴奋反应抑制反应兴奋：90400抑制：900半环形的结构SemicircularShape•每个半规管都呈不完全的环状，故称半规管；•各有壶腹和单脚，后和上半规管共享一单脚，也叫总脚。因此，三个半规管共有5个开口通至椭圆囊；•以壶腹嵴为界，将椭圆囊一侧的管腔称为短臂，而远心端则为长臂，后者占据半规管大部分；•壶腹嵴是半规管的感受器所在部位。半规管SemicircularCanals双侧半规管形成互补的空间关系；半规管拥有外、后和上半规管；各自司理着不同平面上的运动；参与旋转运动的平衡调节。BPPV概况•目前应占眩晕门诊的17%左右•BPPV是最常见的周围性眩晕症，但减少BPPV的泛化又摆在了我们面前。•平均年龄：50岁左右•女：男=2:1PC-BPPV的眼震特征•1、垂直扭转性眼震（垂直成分向上级，扭转成分向地）•2、诱发、复位过程中，眼震方向和形式不变•原因：耳石全程都是从壶腹端向非壶腹端流动，半规管处于兴奋状态（EwaldⅢ）•未复位回到坐位时眼震方向逆转PC-BPPV的手法复位•原则：耳石只能从半规管总脚处返回椭圆囊，而不能从壶腹嵴处直接返回。•1、PRM也称改良Epley手法•2、Semont锻炼PRM三SEMONT观察眼震有助于判断复位PRM复位：C/D位扭转向上向地眼震---水平扭转向下向地眼震---反向扭转向上离地眼震---成功两种复位方法的优劣PRM:肥胖效好，对壶腹嵴顶耳石无效，主要针对半规管耳石症，相对简单Semont：肥胖者差，主要针对壶腹嵴顶耳石，对半规管耳石症也有效，相对复杂两种方法总的有效率基本等同HC-BPPV•诱发试验：平卧侧头试验（RollTest）HC-BPPV判断：Ewald第二定律水平离地性眼震---粘附耳石（嵴顶结石）水平向地性眼震---游离耳石（管结石）HC-BPPV眼震特点及病因约30%的患者其眼震表现为水平略扭转-------此时易和后半规管混淆水平半规管BPPV:其他判断方法1、BowandLean水平向地（游离耳石）低头眼震---向患侧抬头眼震---向健侧水平半规管BPPV:其他判断方法2、Lyingdownnystagmus=lean水平向地(游离耳石)---向健侧水平离地（粘附耳石）----向患侧水平半规管BPPV:其他判断方法庞杜3、Spaneousnystagmusandnullpoints坐位低头30度也可使自发眼震消失第一眼震消失点：患侧在F镜下，粘附耳石自发眼震向患侧，游离耳石自发眼震向健