ISDN和ISMN临床应用方法

硝酸异山梨酯与单硝酸异山梨酯临床应用探讨上海第二军医大学附属长征医院吴宗贵=静脉、动脉和外周阻力血管的平滑肌舒张静脉池效应左室前负荷降低左室后负荷降低冠脉扩张减轻痉挛=细胞水平上，通过释放NO来发挥作用的ISMN和ISDN作用机制比较~单硝酸异山梨酯（ISMN）是硝酸异山梨酯（ISDN）的代谢产物~ISDN释放的NO是ISMN的两倍，因此ISDN激活的鸟苷酸环化酶比ISMN激活的高约三倍多ISMN和ISDN作用机制比较•ISDN–代谢产物：IS-5-MNIS-2-MN–t1/2=0.5小时•ISMN–为快速起效，需用弹丸式注射或快速滴注–增加低血压发生的危险–t1/2=5小时，输液结束后有效血药浓度会保持几个小时–起效慢，易错误增加剂量，导致药物蓄积药代动力学OO-NO2OO2N-OOO-NO2OH-OOO-HOO2N-OIsosorbideDinitrateIsosorbide-5-Mono-nitrateIsosorbide-2-Mono-nitratet1/2=0.5ht1/2=2ht1/2=5hISDN的代谢过程图滴注GTN,ISDN,ISMN(5-10mg)后的血药浓度50020010050201006121824hp.a.7h13h19h1h7htime口服静脉注射Concentration(ng/mL)Tayloretal.,Biopharmaceutics&DrugsDisposition,1981,2:225-263ISMNiv.4mg/h起效落后于一次性口服10mg50020010050201004812162024285R.M.Majoretal.ClinPharmacol.Ther.May1984,35(5):653-659N=12infusionoralISMNiv.8mg/h起效落后于一次性口服20mg起效时间对比：ISMN口服/静脉20mg0501001502002503003504004505000.080.250.511.5234561016时间/h血药浓度/ng·mL-15-ISMN静脉滴注5-ISMN口服5mg/h4h静滴有效血药浓度StudiesonthepharmacokineticsofthreenitratedrugsafterdifferentroutineadministrationJunchengetl.ISDNi.v.ISMNi.v.消除半衰期30分钟4-5小时连续注射时有效血药浓度很快达到较长时间(4-5)弹丸式注射的必要性不需要如果需要快速起效，则需要根据患者情况进行剂量调整十分容易因为反应缓慢，所以调节不容易ISDN.i.v.VsISMNi.v.ISMNiv.不比ISDNiv.具有优越性•起效慢•需要弹丸式注射方式给药•难以控制的输液后效应•蓄积反应的危险•有潜在低血压危险•医护人员操作复杂•增加医疗差错的可能性ISDN.i.v.VsISMNi.v.临床数据适应证结果总结参考文献运动诱发的心绞痛有效的抗心肌缺血作用同ISDN，相比无优越性，当ISMN用大剂量注射时，其起始作用才能同ISDN相比1.MichelDHerz/kerisl8:444-447,19762.StauchN,GreweN.Zkardiol68:687-693,1979急性心肌梗死在仅有的少数资料中未显示其优越性DaskalovTMedBiolInf4:3-7,1988心衰/肺水肿少数小规模研究表明ISMN有效，但未显示其优越性。该药也仅仅是同GTN针剂和速尿相比。SchneeweissAAmJcardiol661:19-21E,1988静脉ISDN、5-ISMN抗心肌缺血作用起效时间比较上海长征医院吴宗贵病人情况例数（男/女）年龄（岁）高血压（例）糖尿病（例）高胆固醇（例）心绞痛史（例）吸烟史（例）ISDN13(8/5)63.76.7857775-ISMN12(6/6)60.837.374675入选标准•年龄70岁•诊断为稳定性心绞痛（SAP）或不稳定性心绞痛（UAP）•冠状动脉造影显示至少1支冠状动脉狭窄50%以上•静息状态下心肌灌注显象有心肌缺血的表现•用药前心电图S-T、T有心肌缺血表现•用药前10小时体内无硝酸酯蓄积排除标准•急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死病人•其它原因性胸痛•明显低血压、严重贫血•严重心脑血管疾病：脑外伤、脑血管意外、肥厚梗阻性心脏病、心律失常、心力衰竭等•青光眼•其它慢性全身性疾病、恶液质•妊娠与哺乳妇女•硝酸酯类过敏病人•由于其它原因无法进行放射性核素检查者试验用药•ISDN珠海许瓦兹制药有限公司生产商品名：异舒吉批号：4570301•5-ISMN山东鲁南制药厂生产商品名：鲁南欣康批号：000814•用药前24小时停用对心肌供血有影响的药物•其它药物不受限制，如阿司匹林、调脂药物等心肌断层显像•受检者晨起空腹，ISDN或5-ISMN，按4-5mg/h静脉滴注•给药前和给药后第3、15和45分钟，静脉注射99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）740MBq（20mci）•每个病例心肌断层显像检查4次，每次检查间隔24小时以上心肌断层显像结果分析定性分析•1个以上断面连续两个层面出现放射性稀疏缺损区为异常•用药物后此稀疏区消失或缩小为改善半定量分析•以短轴图像上最大计数心肌壁为正常参考•稀疏（病变）的心肌壁的计数与之比较•心肌摄取比值=病变心肌计数率/正常心肌计数率=感兴趣区计数/感兴趣区计数ISDN对心肌缺血的影响ISMN对心肌缺血的影响结论：ISMN静脉给药无优越性