糖尿病护理

1糖尿病病人的护理Diabetetsmellitus2教学目标知道糖尿病的分类和临床表现。知道糖尿病的诊断要点和治疗要点。能为糖尿病病人提供全面护理和准确的保健指导。3一、概述糖尿病：是一组由多种原因引起的胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而导致以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常。临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦，久病可致多系统损害。4二、流行病学随着生活水平提高、人口老龄化、生活方式改变、发病率逐年升高。据WHO估计，全球超过2.3亿糖尿病患者,预测到2025年上升到3亿。我国现有糖尿病患者4千万，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美国）。糖尿病已成为第三大非传染性疾病，负担重，威胁人类健康。56例子刘某，男，18岁。口干、多饮、多尿、体重减轻10个月，近两天因劳累，食欲减退、恶心、呕吐、腹痛。查体：T：36℃P：98次/分R：18次/分BP：100/70mmHg。呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmol/L、餐后2h血糖：13.4mmol/L，三酰甘油、胆固醇升高，高密度脂蛋白降低。PH＜7.0，尿酮（＋＋）。初步诊断？7三、糖尿病的分类1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病81型糖尿病2型糖尿病发病年龄幼年和青年多为成年和老年体型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度较重较轻血胰岛素显著低轻度降低对胰岛素的敏感性很敏感（易致低血糖症）较不敏感胰岛素治疗必须约25％患者需要磺脲类降糖药疗效差＞50％酮症酸中毒常见少见9诊断1型糖尿病酮症酸中毒10四、病因和发病机制1型糖尿病1、第一期―遗传学易感性(HLA)2、第二期―启动自身免疫反应(病毒感染启动)3、第三期―免疫学异常（胰岛及胰岛素自身抗体的产生）4、第四期―进行性胰岛β细胞功能丧失5、第五期―临床糖尿病6、第六期－临床表现明显病因不明，主要：遗传因素、环境因素共同参与11四、病因和发病机制2型糖尿病遗传易感性：多基因疾病。高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗胰岛素抵抗（IR）：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。IR胰岛素分泌缺陷B细胞分泌胰岛素（高胰岛素血糖症）胰岛素分泌双峰消失：第一分泌相缺失第二胰岛素高峰延迟餐后低血糖血糖升高B细胞功能缺陷12四、病因和发病机制2型糖尿病遗传易感性：多基因疾病。高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗糖耐量减低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一种类型。空腹血糖调节受损（IFG）指一类非糖尿病性空腹高血糖，高于正常，低于诊断值。IGT和IFG：代表正常葡萄糖稳态与DM高血糖的中间代谢状态。临床糖尿病：血糖升高，达到诊断标准。13五、病理生理DM葡萄糖：利用减少，肝糖输出增多血糖＞肾糖阈→尿糖＋蛋白质：合成减少，分解增加，负氮平衡→消瘦由于蛋白质减少→伤口不易愈合＋细胞外液血糖高→易并发感染脂肪代谢：脂肪组织摄糖及从血中移出的TG（甘油三酯）减少→脂肪合成减少→消瘦。胰岛素极度缺乏时：脂肪组织动员分解，产生大量酮体→酮症酸中毒。脂蛋白活性降低，血中游离脂肪酸和TG（甘油三酯）→A硬化，心脑血管疾病的基础。14六、临床表现（一）代谢紊乱症状群三多一少：？多尿（3～5L/D）、多饮、多食、体重减轻皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变，导致女性外阴瘙痒。其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿、月经失调等15六、临床表现（二）并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足16（一）酮症酸中毒(DKA)1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体。这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒)酮体2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等。乙酰乙酸β羟丁酸丙酮1型病人有自发倾向；2型病人在一定诱因作用下也可发生！17（一）酮症酸中毒(DKA)：3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；酸中毒出现时表现：1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐2）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果）3）循环系统：脉细速、血压下降4）神经系统：常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或消失，病人昏迷。后期：严重脱水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷，也有少数病人出现腹痛等急腹症表现。18（一）酮症酸中毒(DKA)：4、化验血：血糖16.7～33.3mmol/L（300-600㎎∕dl）血酮4.8mmol/L（50mg/dl）PH﹤7.35尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）19（二）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）病死率高达40%。多见于50～70岁老人。诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。临床表现：多尿、多饮，食欲减退；严重高血糖脱水：随病情进行性加重血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）血钠可在155mmol/L血浆渗透压可达350～460mmol/L。20（三）急性并发症--感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等，可致败血症或脓毒血症皮肤真菌感染：足癣、甲癣、体癣等也较常见。泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。21项痈背痈22小（微）血管病变大（中）血管病变弱特异性强（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）其他（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变糖尿病慢性并发症概况23（一）慢性并发症--大血管病变1.大中动脉的粥样硬化：冠状动脉受累冠心病脑动脉受累脑血管疾病2型DM主要死亡原因肢体动脉粥样硬化下肢疼痛、感觉异常间歇性跛行、坏疽肾动脉肾功能受损截肢2425（二）慢性并发症--微血管病变病理改变：1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织2、微血管病变：微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚26（二）微血管病变（视网膜病变）糖尿病视网膜病变按眼底改变可分六期，两大类Ⅰ-Ⅲ期为背景性视网膜病变Ⅳ-Ⅵ期为增殖型视网膜病变新生血管出现是其主要标志27视网膜病变正常眼底糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤。28II期视网膜可见小出血微血管瘤，硬性渗出。III期视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现。29IV期视网膜开始出现新生血管V期新生血管引起玻璃体出血30视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离→失明。31（二）微血管病变（视网膜病变）眼：致盲原因：1、视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。2、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。32（二）微血管病变（肾脏病变）肾脏病变病史常10年毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压肾功能衰竭33（二）微血管病变（心肌）心肌：糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱，导致心肌广泛性、灶性坏死，称～。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。34（三）神经病变1、感觉神经：对称性、下肢＞上肢；肢端感觉异常、疼痛2、运动神经：肌力减弱、肌萎缩、瘫痪3、自主神经病变：心动过速、腹泻、便秘等35（四）糖尿病足概念：WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。36（四）糖尿病足0级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿37（四）糖尿病足4级：局限性坏疽5级：全足坏疽3839七、实验室检查1.尿糖测定：肾糖阈：当血糖达到8～10mmol/L，尿糖阳性。2.血糖测定：血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据正常空腹血糖范围为3.9～6.1mmol/L。（70-110mg/dl）空腹血糖≥7.0mmol/L（≥l26mg/dl）和/或餐后2h糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）40七、实验室检查3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者。方法：口服75g葡萄糖负荷后2h，判断：正常OGTT2小时﹤7.7mmol/L（139mg/dl）；≥7.8-11.1mmol/L﹤为糖耐量减低（IGT），≥11.1mmol/L（200mg/dl）应考虑为糖尿病糖耐量异常：2h血糖7.8mmol/L～11.1mmol/L（140-200mg/dl）4．糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白测定：反应取血前4～12周血糖的总水平5．血浆胰岛素和C－肽水平：了解B细胞功能（包括储备功能）6．其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白常降低41八、诊断要点典型“三多一少”症状结合实验室检查结果糖尿病：≥7.0mmol/L为（需另一天再次证实）。空腹的定义：是必须8小时没有热量的摄入。OGTT中血浆葡萄糖（2HPG）的分类：糖耐量减低(IGT)：≥7.8mmol/～＜11.1mmol/L（≥140～200mg/dl）糖尿病：≥11.1mmol/L（需另一天再次证实）。42九、治疗要点原则：早期、长期、综合治疗、治疗措施个性化目的：使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命，降低死亡率43糖尿病治疗原则－五驾马车•饮食控制•运动疗法•药物治疗•血糖监测•健康教育44•综合治疗饮食糖尿病教育糖尿病监测运动45十、主要护理诊断1.营养失调：低于机体需求量与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2、活动无耐力与糖、蛋白、过多消耗有关3．有感染的危险与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。4．有皮肤完整性受损的危险与感觉障碍、皮肤营养不良有关。5．潜在并发症：（1）酮症酸中毒与代谢紊乱，酮体在体内堆积有关。（2）低血糖与胰岛素使用不当，饮食不当有关。（3）糖尿病足与足部缺血性溃疡、营养不良性皮肤溃疡有关。6、焦虑与并发症的发生、经济负担重等有关46十一、预期结果1．病人症状缓解，体重增加，血糖控制良好。2．病人尽可能不发生感染，如病人发生感染时能被及时发现和处理。3．病人尽可能不发生酮症酸中毒，如发生酮症酸中毒时能被及时发现和处理。4．饮食合理，正确使用胰岛素，无低血糖发生。5．学会足部护理的方法，尽可能不发生皮肤破损。6、心情放松、积极配合治疗。47十二、护理措施饮食护理休息与运动药物并发症的护理健康指导48（一）饮食治疗和护理49（一）饮食治疗和护理控制饮食：是一项基础治疗措施。原则：1.标准体重：按病人年龄、性别、身高推算标准体重（＝身高cm－105）2.计算每日所需总热量：根据标准体重及工作性质来计算，儿童、孕妇、乳母、营养不良者等应酌加，肥胖者酌减。3.食物中碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配①碳水化合物占食物总热量的50～60%②蛋白质约占食物总热量的12～15%③脂肪占食物总热量的30～35%4.热量分布：三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，四餐为1/7、2/7、2/7、2/7。50（一）饮食治疗和护理饮食护理：注意事项（1）严格定时进食。（2）控制饮