糖尿病治疗的新共识

南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院内分泌科中德合作糖尿病强化治疗中心刘超糖尿病防治新理念金陵糖尿病内分泌网型糖尿病高血糖处理的新共识惊人的数字美国糖尿病患者人数居世界第三，有六万糖尿病患者没有得到诊断，四十万没有合适的医疗保障，每21秒就有一名新发糖尿病获得确诊，每年二十二万五千人死于糖尿病。每年糖尿病花费达到797亿美元，占美国全国医疗花费的12%！2007-ADA笑不出来的感觉中国的拥有糖尿病人数第二的国家，患者人数至少已经达到四千万，还有高于这个数字的糖尿病前期的人群，在未来的几十年，我国的糖尿病患者数将会翻倍。现在，我国每天有3000-4000个新发的糖尿病患者（每21-28秒一个），糖尿病花费188亿人民币！（n=3,513）80%的冠心病患者合并高血糖FPG新诊断DM已诊断DMOGTT新诊断DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT中国高血压患者高发高血糖空腹血糖86.70%13.40%6.1mmol/L≥6.1mmol/L负荷后2小时血糖46.5%36.3%17.2%7.8mmol/L≥7.8mmol/L11.1mmol/L≥11.1mmol/L卒中患者高发高血糖MatzK.DiabetesCare.2006Apr;29(4):792-7.19.7%20.2%23.1%16.4%0.8%19.7%已知DM新诊断DMIGTIFGNGT暂时性高血糖奥地利238例住院患者研究各科住院患者均高发高血糖翁建平.中华医学杂志.200612:815-818.广东省十所大学附属医院住院患者（包括内、外、妇、神经、中医、皮肤眼、耳鼻喉、口腔、康复科）22.211.522.915.527.9051015202530NGTIFGIGTIFG+IGTDMOGTT结果（n=433）％血糖控制带来的益处糖尿病并发症临床研究(风险下降)DCCTSDISKumamotoUKPDST1DMTIDMT2DMT2DM视网膜病变63%63vs33%69%17-21%糖尿病肾病54%26vs7%70%24-33%神经病变60%32vs14%大血管病变41%16%HbA1c变化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%张梅,刘超.血糖控制对防治糖尿病及其并发症的临床研究.循证医学，2006；6（3）：170-175严格控制血糖的临床益处5.115.305101520GainofLifeGainofComplicationsFreeLivingYEARSJAMA1996;276:1409早期干预，终身受益代谢记忆效应metabolicmemorymetabolicimprinting明确目标糖尿病治疗达标的概念1.糖代谢相关指标1)血糖2)糖化血红蛋白3)糖化血浆白蛋白2.并发症相关指标1)急性并发症2)慢性并发症3.合并症相关指标1）六高2）肝胆3）感染瞄准点拉直线摆平面正常血糖的概念ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.FPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.85.6糖尿病空腹血糖受损IFG糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常11.1一个中心多个基本点糖尿病治疗ABCＨbＡ１cAspirinAlcoholA唐伟,孙敏,刘超.糖尿病高凝状态的发生机制及治疗进展.国外医学（内分泌学分册）；2004：2贾悦，孙敏，刘超.强化控制代谢状态对糖尿病视网膜病变的影响.中国临床康复，2004；8（21）：4338-4340徐瑜，刘超.饮酒与糖尿病及其心血管并发症.国际内分泌代谢杂志2006,26:S70-S72BloodPressureBodyweightＢ唐伟，蒋琳，刘超.糖尿病高血压的发生机制及大型临床研究.江苏医药.2003；29(12)：149-152CholesterolCigaretteC袁庆新,袁翠萍,刘超,等.糖尿病患者血脂异常的临床分析.南京医科大学学报，2003；23（3）：277-279袁庆新，刘超.糖尿病患者调脂治疗的临床研究及其意义.实用临床医药杂志，2004；8（4）：30-35寻找方法正确开动糖尿病治疗的五驾马车饮食运动药物监测教育三张处方饮食处方运动处方药物处方密切关注糖尿病治疗的三个火箭器官移植/细胞治疗基因治疗胰岛再生治疗24往事不堪回首??HbA1C达标比血脂、血压的控制更难GaedeP,etal.NEnglJMed2003;348:383–393.01020304050607080患者达标率(%)HbA1C6.5%总胆固醇175mg/dL甘油三酯150mg/dL收缩压130mmHg舒张压80mmHg15%72%46%72%58%Steno-2study张梅,刘超.血糖控制对防治糖尿病及其并发症的临床研究.循证医学，2006；6（3）：170-175国外医学，内分泌学分册,May2005,Vol25,(3):174-86.5-7.5%(49.9%)7.5%(38.6%)6.5%(11.5%)中国30家医院2003年HbA1cHbA1C6.5%6.5~7.07.0%%45.3%17.5%37.2%瑞金医院门诊病人HbA1cN=1000；2006年江苏省人民医院糖尿病患者代谢控制达标状况01020304050607080FBGHbA1cTCLDL-CHDL-CTG%中国冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.61.3%67.3%81.2%0%20%40%60%80%100%HbA1c≥6.5％FPG≥6.1mmol/L随机血糖≥7.8mmol/L血糖控制不理想患者束手无策？30DeclarationofHelsinkiItisthedutyofthephysicianstopromoteandsafeguardthehealthofthepeopleThephysician’sknowledgeandconsciencearededicatedtothefulfillmentofthisduty高血糖的控制目标的再认识HbAlc7%作为T2DM患者的血糖总体控制目标HbAlc≥7%即应开始治疗或调整治疗策略在没有明显低血糖的情况下，使HbAlc尽可能接近正常范围(6%)，至少应7%国际糖尿病联盟欧洲联合体(EU-IDF)设定的HbAlc目标是6.5%空腹和餐前血糖应控制在4-7mmol/L餐后90一120min使其控制在10mmol/L以下武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.冷静思考高血糖治疗失败的原因糖尿病－胰岛β细胞功能进行性衰退患者－自我管理不足药物－治标不治本医生－治疗理念落后武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.OAD+基础胰岛素OAD+每日多次胰岛素注射治疗DietOAD单药治疗OAD联合治疗OADs增量糖尿病病程7698HbA1c(%)10积极的血糖控制：尽早药物治疗、尽早联合治疗2006ADA/EASD专家共识2型糖尿病中高血糖的治疗初始治疗和治疗调节的方法第一次两大权威学会联合发表可明确参照的高血糖治疗共识指导高血糖治疗的每一步二甲双胍被推荐用于起始治疗及全程治疗NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204为什么制定共识两大权威学会ADA/EASD联合发表关于高血糖治疗的共识细致指导高血糖的每一步治疗答案有效控制高血糖是一个重要问题2型糖尿病正成为一种流行病高血糖的治疗在糖尿病的治疗中有重要意义目前临床医生没有一个明确的可以参照的方法当前的管理没有做到帮助血糖达标和维持，血糖达标率很低不同的降糖药物的作用有多方面差别共识的产生是为指导和帮助临床医生选择最适当的高血糖治疗措施NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.诊断2型糖尿病生活方式干预+二甲双胍HbA1c≥7%+磺脲类或+噻唑烷二酮类或+基础胰岛素二甲双胍+磺脲类+基础胰岛素二甲双胍+噻唑烷二酮类+磺脲类或二甲双胍+噻唑烷二酮类+基础胰岛素强化胰岛素治疗HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%强化胰岛素+二甲双胍±噻唑烷二酮类HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%治疗目标:HbA1c尽可能接近6.1%，当HbA1c≥7%时需开始治疗或调整治疗方案。当HbA1c≥8.5%时可选用最有效的方案（二甲双胍+胰岛素），胰岛素可在糖尿病的任何阶段使用，包括初诊时。胰岛素治疗（+二甲双胍）优于三种口服降糖药物联用，其降糖作用显著，并且价格较低。2型糖尿病中高血糖治疗的新共识NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.T2DM患者降糖治疗的原则和准则目标是达到和维持正常的血糖水平以生活方式干预和二甲双胍作为新诊患者首选的治疗方案当不能达到和维持目标血糖时，应尽快的加用药物或改变治疗方案当上述治疗仍不能达到目标血糖时，应尽早加人胰岛素治疗武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.T2DM治疗过程中选择不同的干预措施当血糖水平较高时(如HbAlc8.5%)，推荐使用降糖作用明显且迅速的药物或尽可能早期联合药物治疗当血糖水平较低而接近目标水平时(如HbAlc7.5%)，可使用较弱的降糖药物或起效缓慢的降糖药物个体化须联合应用多种药物2006ADA/EASD专家共识充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如何联合治疗血糖控制目标选择降糖药物的原则降糖效力药物降糖外的作用特定治疗的评价和比较生活方式干预药物治疗如何开始和调整治疗特殊的联合治疗的合理性特殊的考虑和特殊的病人NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.HbA1c7%高血糖的控制目标?既往或其他指南的血糖控制目标HbA1C餐前餐后2小时中国糖尿病防治指南2005年版6.5%4.4-6.1mmol/L4.4-8.0mmol/LCDA20037%4-7mmol/L5-10mmol/LADA20047%90-130mg/dl180mg/dlIDF20056.5%6.0mmol/L110mg/dl8.0mmol/L145mg/dl血糖控制的最适合目标血糖控制的最适合目标，包括每天的血糖和HbA1c，并没有系统的研究Themostappropriatetargetlevelsforbloodglucose,onaday-to-daybasis,andA1C,asanindexofchronicglycemia,havenotbeensystematicallystudied.NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetesc