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小儿肠造口护理复旦大学附属儿科医院伤口造口护理小组，组长：陈劼小组成员：外科，新生儿室，重症监护室工作范畴：全院伤口，造口护理会诊，造口门诊4123复旦大学附属儿科医院伤口造口护理小组简介儿科造口是抢救肛肠先天性畸形、肠坏死合并休克以及腹腔广泛感染等危重急腹症的常见手术方式。造口手术是将肠管的一端或两端引出到体表以形成一个开口，或者形成一个袢，用于排泄粪便、减轻肠梗阻、保护远端肠道口的吻合或损伤、促进肠疾病的痊愈、肠道减压等。哪些疾病要做造口•无肛•先天性巨结肠•肠道炎症（坏死性小肠炎）•肠闭锁•胎粪性腹膜炎•肠穿孔•急重症手术•临时性造口•3-6月行关闭术23造口相关并发症多见•自护能力不足•儿童及其家庭的QOL均受到影响小儿肠造口的特点•肠造口术后并发症的发生率高于成人并发症发生率国内报道国外报道儿童37.1-79.5%28-74%成人16.3-53.8%21-71%小儿造口护理的挑战康复进程取决于–疾病复杂程度–手术方法和围手术期处理–患儿营养状况–家庭主要照护者能否有效照护造口•适合的造口产品不易获得•患儿生存质量和预后受家庭影响较大•不同年龄段的患儿存在不同的照护需求护理方法造口护理氧化锌鱼肝油糊剂纱布+腹带refeeding造口袋及造口附件过去(~2005)现在(2005~)营养管理环境准备：光线充足，室温为﹥25℃保暖用物准备评估家长对造口知识的了解程度做好心理护理肠造口护理用清水或者生理盐水进行清洗，但切不可用酒精、碘酒或双氧水等强刺激性液体进行清洗。清洗过程中，如有少量液体流入造口，关系不大，无须担心。二.清洁造口三.如何护理造口周围的皮肤选择皮肤不过敏的造口底盘在更换造口袋时，一定要轻柔缓慢的撕下，切忌用力，动作太快用湿棉球或纱布沾少许中性清洁剂（千万不能用刺激性强的如碱性肥皂），轻擦造口周围皮肤，由内及外，再以清水棉球或纱布将其洗净用柔软的布或者纸巾将皮肤彻底擦干选择一些处理皮肤问题的用品，如护肤粉、达克宁散、优拓、藻酸盐敷料等四.正确使用造瘘袋•造瘘周围使用适量防漏膏，并涂抹均匀匀•造瘘袋中心孔大小合适，周围光滑•造瘘袋开口向外下方，有利于护理•尽量减少频繁揭除造口袋•出现渗漏时及时更换•粘贴造口袋时要保持皮肤干燥•更换时要动作轻柔造口袋应用技巧－正确清洁造口周边皮肤－加强保护造口周边皮肤，预防二度损坏－依据病患状况，选择合适的造口袋造口粘贴与皮肤护理原则术后常见造口并发症•造口坏死•皮肤与造口粘膜分离早期•造口脱垂•造口回缩•造口狭窄、梗阻晚期早期--皮肤与造口黏膜分离症状造口黏膜缝线处的组织愈合不良，使皮肤与造口分离，形成一开放性伤口导致原因造口黏膜缝线太紧，张力过大伤口感染营养不良早期--皮肤与造口黏膜分离护理先用生理盐水清洗伤口护肤粉、藻酸盐和防漏膏的使用使用造口袋，需适当修剪造口袋底盘晚期--造口脱出症状常见于横结肠造口经常无疼痛感导致原因腹壁肌层开口太大腹部常期用力，造成腹压太大小孩剧烈哭闹营养不良、皮下脂肪缺乏晚期--造口脱出护理注意造口颜色的改变平常使用腹带，加以固定预防突出用生理食盐水纱布盖住，顺势缓慢将造口推回腹腔外科矫正裁剪造口底盘：剪花晚期--造口回缩症状造口凹陷于皮肤表面或低于表面导致原因早期：术后造口坏死与皮肤分离造口缝线过早脱落造口肠管过短晚期：术后伤口疤痕形成体重增加造口位置不当晚期--造口回缩护理临时性造口：（使用造口袋）-加强造口周边皮肤保护：如使用保护膜-垫高式的造口-使用造口腹带-减肥晚期--造口狭窄症状-浅度：外观皮肤开口缩小看不见黏膜-深度：外观正常，但指诊时造口呈现紧缩或狭窄-粪便流出形状：细，不成形状-排便困难，腹胀，常有便秘现象导致原因手术原因⑴皮肤层、或腹壁肌开口太小⑵组织纤维化造口黏膜受损疤痕组织造口狭窄护理－手指或扩肛器扩张开口处－服用软便剂－引流管－灌肠*手术矫正造口灌肠促进术后恢复•原因：高位肠造口排出大量肠液和消化酶，极易刺激造口皮肤形成溃烂，同时也易引起患儿脱水和电解质紊乱。特别是废用后引起肠粘膜扁平化。•方法：造口远端或肛门给予近端造口排出物灌注的辅助治疗（refeeding）肛门注入近端、远端造口注入静脉输液止泻、调节肠道菌群药物患儿给予术后早期经造口（或肛门）肠道灌注造口肠液及林格氏液的方法治疗护理方法腹泻，电解质紊乱小肠造口尤其是高位空肠造口患儿易出现营养物质、水分、电解质和胆盐吸收不良，喂养不耐受，排出物稀且多，形成慢性腹泻造口排出物计量TPN治疗（PICC）特殊喂养方式护理方法营养不良患儿出现前白蛋白↓几乎均为小肠造口小儿肠造瘘护理常见问题造口旁伤口愈合不良造口周围皮炎造口狭窄，回缩，脱垂造口旁疝ABCD并发症例数百分比（%）发生率（%）造口皮炎3018.2923.44*电解质紊乱3823.1729.69*营养不良7042.6854.69*造口脱垂116.718.59造口回缩53.053.91伤口裂开42.443.13肠梗阻21.221.56造口大量出血21.221.56切口疝21.221.56合计164100.00128例肠造口术后并发症分布（2006.01-2010.05）皮肤发红未破溃者可使用皮肤保护膜粪水样皮炎/撕脱性皮炎的处理处理方法仍然出现皮炎的原因•底盘开口过大使造口周围皮肤失去保护，长期与排泄物接触，皮肤因而受损•用品更换太快、太密或不小心撕离，导致皮肤撕坏•用品的不正确使用或造口部位欠佳，导致用品的粘贴出现褶皱，排泄物由造口流出而刺激皮肤•对该用品有过敏反应，如属此种情况应立即停止使用，另选合适用品，应注意的是某些食物和药物也会出现过敏性红疹，但这种红疹不限于造口四周的皮肤。一.造口出血怎么办？造口表面出血：应避免刺激造口，用清洁湿纸巾盖上造口，并用指头轻按一会儿，出血就会停止。下次清洗时，只要小心轻一点，这个情况便可避免造口内部出血：如果有血从造口内部流出，而造口又有不寻常表现时，则需找医生检查二.怎样能使造口袋底盘粘得牢，贴得久?•在使用产品前，应将造口周围的皮肤清洗干净并彻底擦干•粘贴造口袋时，保证粘贴件平整不起皱•配合使用防漏膏•活动时加戴外固定，如腰带等•注意饮食，保持大便成型三.多久更换造口袋？造口袋底盘没有粪便外渗可持续使用，一般一件式造口袋3天更换，两件式底盘一星期更换一次。如有外渗需及时更换造口袋或底盘，以免与底盘接触的皮肤由于长时间受粪便污染而破损。四.在饮食方面需要注意哪些？在手术后的短时间内，饮食应清淡、易消化、然后逐步恢复到正常饮食。出现短肠综合症的新生儿可以给予纽肽特等部分水解蛋白的配方奶喂养。五.造口袋胀气怎么办？由于肠道产气较多，当使用一件式密口型袋时，常常会出现造口袋胀气，这时，可选用的过滤片。你只需用大头针在位于造口袋顶部处刺一小孔，然后贴上过滤片即可，或者直接在造口袋处刺一小孔，然后，再用普通不干胶带封住小孔就可以继续使用。易产生气体的食物，如蛋、鱼、乳酪类、芝士、豆类、洋葱、青椒、莴笋、甘蓝菜、胡瓜、萝卜、啤酒等。六.能洗澡吗？无论用淋浴或浴缸沐浴都决不成问题。沐浴时，可将底盘除下。使用中性肥皂不会刺激造口，造口没有贴上造口袋，也不会有水分流入体内。造口与脐孔相邻脐孔难以保持干燥；造口袋容易渗漏处理：1.使用水胶体敷料或透明薄膜2.修剪造口袋，使肚脐残端能暴露出来造口与伤口相邻以早产儿多见，也可见于各个年龄段处理：1.手术切口：可直接粘贴造口底盘2.伤口：使用水胶体敷料覆盖出一个平面，防漏膏可以帮助防止渗漏3.如果需要经常换药，则需要使用伤口管理产品4.负压创伤治疗（NPWT）可用于造口旁的开放伤口，然后使用造口袋造口撕裂伤与粘贴造口袋技术和外伤有关无疼痛感，常以不明原因造口出血就诊处理：1.查明原因，压迫止血2.底盘裁剪合适，对脱垂的要特殊剪裁，年龄增长，要注意调整口径3.剔除毛发要用电动剃须刀4.衣物松紧适宜5.运动保护ThankYou!复旦大学附属儿科医院伤口造口护理小组