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小儿重症肺炎并发心力衰竭规培一年级急诊科小儿肺炎概述肺炎：指不同病原体及其他因素（吸入羊水，过敏等）所引起的肺部感染。肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发生，以冬、春寒冷季节及气候骤变时多见。多由急性上呼道感染或支气管炎向下蔓延所致本病不仅发病率高，病死率也高，占我国住院儿童死亡的第一位，是我国儿童保健重点防治的“四大疾病”（佝偻病、小儿腹泻、小儿肺炎、贫血）之一。小儿肺炎临床表现发热：热性不一，多数为不规则热，亦可为张弛热或稽留热，新生儿、重度营养不良患儿可不发热或体温不升。咳嗽：较频，初为刺激性干咳，而后有痰新生儿、早产儿可仅表现为口吐白沫。气促：多在发热、咳嗽后出现。呼吸可达40~60次/分钟，重症可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部啰音：早期不明显。以后可听到较固定的中、细啰音。新生儿、小婴儿常不易闻及湿啰音。除上述症状外，患儿畅游精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等全胜症状。重症处除上述症状加重外，可出现循环、神经、消化系统的相应症状重症肺炎并发心力衰竭的临床表现①呼吸困难加重，呼吸突然加速超过60次/分。②心率突然增快超过180次/分。③心音低钝，奔马律。④骤发极度烦躁不安，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿。病因及发病机制(1)小儿心脏的解剖生理特点：小儿心脏的心肌纤维细，互相交织很松，结缔组织和弹力纤维少，但小儿代谢旺盛，所以，心脏负担相对较大。(2)肺炎时的缺氧和感染：①缺氧使心肌细胞内三磷酸腺苷及磷酸肌酶生成不足，致使化学能量减少，造成心肌收缩无力。②细菌代谢产物及毒素的作用可使心肌受损。③肺部炎症病变，使肺循环阻力增加，加重了心脏负担。④发热等因素使代谢增强，耗氧量增加，迫使心脏加强活动，加重了心脏负担。(3)小儿原有先天性心脏病、佝偻病等其他疾病，平时心脏负担已重，一旦发生肺炎，就更容易引起心衰心力衰竭的临床诊断依据①安静时心率增快，婴儿＞180次∕分，幼儿＞160次∕分，不能用发热或缺氧解释；②呼吸困难，发绀突然加重，安静时呼吸＞60次／分；③肝脏肿大，超过肋缘下3cm以上，或肝在短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者；④心音明显低钝，或出现奔马律；⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释；⑥尿少、下肢浮肿，以除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所造成者。辅助检查胸部X线检查：心影多呈普遍增大，心脏搏动减弱，肺纹理增多，肺淤血。心动图检查：不能表明有无心力衰竭，但可有助于病因诊断和指导洋地黄的应用。超声心动图检查：可见心房和心室腔增大，M型超声显示心室收缩时间延长，射血分数降低。治疗要点主要是去除病因，改善心功能，消除水、钠潴留，降低氧的消耗和代谢紊乱。（强心、利尿、扩血管）一般治疗：患儿应充分休息和睡眠，以减轻心脏的负担，必要时可适当给予镇静剂（苯巴比妥、吗啡）。洋地黄类药物：儿童心力衰竭多采取首先达到洋地黄化的方法，然后根据病情需要继续使用维持量。利尿剂：促进水、钠排出，减轻心脏负荷，以利心脏功能的改善。血管扩张剂：小静脉和小动脉扩张减轻心脏前后负荷，改善肺淤血症状。常用的药物有卡托普利、硝普钠、酚妥拉明等。护理诊断心排血量减少与心肌收缩力降低有关体液过多与心功能下降、循环淤血有关气体交换受损与肺淤血有关潜在并发症药物的毒副作用护理措施休息充分的休息可降低机体代谢率，减少氧耗，减轻心脏的负担。体位宜取半坐卧位，以利于呼吸运动。保持大便通畅鼓励患儿多吃蔬菜，水果避免用力排便。合理营养轻者给低盐饮食，钠盐的摄入量不应超过0.5-1g/d；重者给无盐饮食。婴儿喂奶时所用奶头孔宜稍大，以免吸吮费力，但需防止呛咳。吸吮困难者用滴管喂，必要时可用鼻饲。控制液体入量尽量减少静脉输液或输血，输液速度宜慢，以每小时不超过5ml/kg为宜。给氧患儿呼吸困难和有发绀时应给氧气吸入。急性肺水肿时，可给20%-30%乙醇湿化的氧气吸入。密切观察病情密切观察生命体征的变化，脉搏必须熟满1分钟，必要时监测心率；详细记录出入量，定时测量体重，了解水肿增减情况。用药护理一、洋地黄制剂：每次用药前测量脉搏，必要时听心率。婴儿脉率小于90次/分，年长儿小于70次/分时需暂停用药并报告医生。严格按剂量给药，口服药要与其他的药物分开服。当出现心率过慢、心律失常、恶心呕吐、食欲减退、黄绿视、视力模糊、嗜睡、头晕等毒性反应时，应停服，并与医生联系。二、利尿剂：根据给药的作用和时间安排给药，尽量在清晨或上午给药。观察水肿的变化，定时测体重及记录尿量。同时应观察低钾血症的表现，如四肢软弱无力、腹胀、心音低钝、心律失常等，以便及时处理。三、血管扩张剂观察心率和血压的变化，避免血压过度下降（2h内降低不超过原血压的20%-25%)。给药时避免药液外渗，以防局部组织坏死。硝普钠应现配现用，避光滴注，用输液泵或精密输液调节器控制速度。健康教育：向患儿家属介绍心力衰竭的原因、诱因以及防治措施，指导家长及患儿根据病情适当安排休息，避免情绪激动和过度活动；注意营养，防止受凉感冒；教会家属掌握监测脉搏的方法以及一般用药和家庭护理的方法。突发时抢救措施体位：安置婴幼儿取头高斜坡位（20°～30°）,减少静脉回流，改善呼吸困难。进行心电、血压、血氧饱和度监测，时刻观察病情变化。吸氧：保持呼吸通畅，清理呼吸道异物，立即给予吸氧，急性肺水肿时，可给20%-30%乙醇湿化的氧气吸入。勤吸痰及拍背,改善通气。快速建立两条静脉通道：严控输液量以及输液速度，以每小时不超过5ml/Kg为宜。记出入量。遵医嘱用药快速、准确遵医嘱用药应用镇静剂如吗啡时注意观察有无呼吸抑制用强心药前数脉搏，用药后注意观察患儿病情变化及药物不良发应（心律失常），若发生不良发应及时停药并告知医生。用利尿剂时注意尿量及电解质水平变化，有无四肢软弱无力、腹胀、心音低钝、心律失常症状用扩血管药物，防止药物外渗严密监测用药前后血压、心率变化严密监测生命体征以及病情变化①保持呼吸道通畅：注意观察双肺呼吸音、咳嗽、咳痰情况，及时清理呼吸道分泌物。②监测生命体征：注意观察心率、呼吸、血压情况，当患者出现血压下降、心率增快时，应警惕心源性休克的发生。③观察神志变化：及时观察患者有无脑供血不足、缺氧及二氧化碳增高所致头晕、烦躁、反应迟钝、嗜睡等症状，特别是使用吗啡时注意观察神志及有无呼吸抑制情况。心理护理在抢救过程中注意适时安慰患儿及家属，取得家属及患儿的配合，增强战胜疾病的信心。谢谢观赏规培一年级急诊科