癫痫药物的治疗原则与选择

癫痫药物的治疗原则与选择癫痫药物的治疗原则现有证据显示,大多数癫痫患者的长期预后与发病初期是否得到正规抗癫痫药物治疗有关.得到早期治疗者的发病控制率较高,停药后的复发率也较低.开始治疗的时间越迟以及治疗前发作的次数越多,转为药物难治性癫痫的可能性就越大,并且在停药后也越容易复发.在开始治疗之前应该充分地向患者本人或其监护人解释长期治疗的意义以及潜在风险,以获得他们对治疗方案的认同,并保持良好的依从性.开始治疗的指征根据国际抗癫痫联盟的最新定义，至少有一次无固定的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件，单次或者单簇的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性功能性障碍时，诊断必须谨慎。所以一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始AEDs治疗。但是针对以下一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗：并非真正的首次发作，在第一次全面性强直-阵挛发作之前，患者有过被忽视的失神或肌阵挛等发作形式，此患者再次发作的可能性很大，应该开始AEDs治疗。部分性发作、有明确的病因、影响学有局灶性异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等。这些因素预示再次发作的风险增加，可以在首次发作后征得患者及家属同意后开始AEDs治疗。虽然为首次发作，但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合症的诊断，如Lennox-Gastaut综合症、婴儿痉挛等，可以在首次发作后开始AEDs治疗。患者本人及监护人认为再次发作难以接受，可向其交待治疗的风险及益处，与其协商后开始AEDs治疗。抗癫痫药物的选择——根据发作类型选药•卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、奥卡西平可用于部分性发作的单药治疗。•丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各种类型的全面性发作的单药治疗。卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、奥卡西平可用于全面性强直-阵挛发作的单药治疗。•所以的新型AEDs药物都可以作为部分性癫痫的添加治疗。发作类型一线用药二线用药可以考虑的药物可能加重发作的药物强直阵挛发作丙戊酸钠托吡脂左乙拉西坦苯巴比妥苯妥英钠扑痫酮失神发作丙戊酸钠拉莫三嗪乙琥胺托吡脂卡马西平；奥卡西平；苯妥英钠；加巴喷丁肌阵挛发作丙戊酸钠氯硝西泮拉莫三嗪托吡脂左乙拉西坦卡马西平；奥卡西平；苯妥英钠；加巴喷丁强直发作丙戊酸钠托吡脂左乙拉西坦苯巴比妥苯妥英钠扑痫酮卡马西平；奥卡西平失张力发作丙戊酸钠拉莫三嗪托吡脂左乙拉西坦苯巴比妥扑痫酮卡马西平；奥卡西平部分性发作（伴有或不伴有继发全面强直阵挛发作）卡马西平丙戊酸钠奥卡西平拉莫三嗪加巴喷丁左乙拉西坦托吡脂苯巴比妥扑痫酮影响AED选择的因素抗癫痫药的特点病人的特点地域特点对癫痫发作或癫痫综合征的有效性遗传学背景抗癫痫药是否容易购买剂量相关的不良事件性别抗癫痫药价格特异性反应年龄慢性毒性作用合并用药致畸性伴随疾病致癌性保险责任的范围药代动力学特征相关财产药物间的相互作用是否能吞咽药片剂型单药治疗原则目前对于癫痫的治疗强调单药治疗的原则，70-80%左右的癫痫患者可以通过单药治疗控制发作，其优点在于：（1）方案简单，依从性好（2）药物不良反应相对较少（3）致畸性较联合用药少（4）方便对于疗效和不良反应的判断（5）无药物之间的相互作用（6）减轻经济负担•如果一种一线药物已达最大可耐受剂量却仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为另一种单药。•如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗或益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。合理的多药治疗•所谓合理的多药联合治疗，即“不增加不良反应而获得满意的发作控制”。从理论上讲，多药治疗有可能使部分单药治疗无效的癫痫发作得以缓解，但也有可能被不良反应的增加所抵消。合用的药物种类越多，相互作用越复杂，对于不良反应的判断越困难。因此建议最多不要超过三种AEDs联合使用•如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议转换为患者最能耐受的治疗，即选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点，不必一味的追求发作的完全控制，而导致患者不能耐受。药物之间的相互作用•肝酶诱导作用：具有肝酶诱导作用的AEDs如卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥等联合用药会使其血浆浓度降低，疗效下降。也能诱导口服避孕药、抗凝药代谢，降低其血药浓度而影响疗程。新型AEDs大多数无肝酶诱导的特点，只有奥卡西平、拉莫三嗪和托吡脂较大剂量时（〉200mg/d）选择性地促进类固醇类口服避孕药的代谢，使其疗程下降。•肝酶抑制作用：丙戊酸钠是肝酶抑制剂，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代谢，使其半衰期延长，血浆浓度升高，导致潜在的毒性增加。因此丙戊酸和拉莫三嗪联合使用时，拉莫三嗪的用量可以减少一半。•蛋白结合置换作用：高蛋白结合率的药物能够竞争低蛋白结合率的药物的结合位点，使其从蛋白结合状态成为有理形式，使后者血浆浓度升高，最常见的是丙戊酸钠与苯妥英钠合用，由于苯妥英钠被置换为游离形式，可能在较低剂量时出现疗程和毒性反应。•药效学方面的作用:可能是双向的。比如拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依赖性钠通道，联合应用时可能会导致神经毒性增加（头晕、复视、共济失调）。而拉莫三嗪和丙戊酸钠联合应用时，可能由于作用机制互补产生协同作用而使疗程增加，但需要调整拉莫三嗪的起始剂量、加量速度及维持剂量，以调节这二者在药代动力学方面的相互作用抗癫痫药物常见的不良反应药物剂量相关的副作用长期治疗的副作用特异体质的副作用对妊娠的影响卡马西平头晕、视物模糊、恶心、困倦、中性粒细胞减少、低钠血症低钠血症皮疹、再生障碍性贫血、Stevens-Johnson综合症、肝损害FDA妊娠安全分级D级。能通过胎盘屏障，可能导致神经管畸形丙戊酸钠震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦体重增加、脱发、月经失调或闭经、多囊卵巢综合症肝毒性（尤其在2岁以下的儿童）、血小板减少、急性胰腺炎（罕见）、丙戊酸脑病FDA妊娠安全分级D级。能通过胎盘屏障，可能导致神经管畸形及新生儿出血奥卡西平疲劳、困倦、复视、头晕、共济失调、恶心低钠血症皮疹FDA妊娠安全分级C级拉莫三嗪复视、头晕、头痛、恶心、呕吐、困倦、共济失调、嗜睡攻击行为、易激怒皮疹、Stevens-Johnson综合症、中毒性表皮溶解症、肝衰竭、再生障碍性贫血FDA妊娠安全分级C级左乙拉西坦头痛、困倦、易激怒、感染、类流感综合症较少无报告FDA妊娠安全分级C级托吡脂厌食、注意力、语言、记忆障碍、感觉异常、无汗肾结石、体重下降急性闭角型青光眼（罕见）FDA妊娠安全分级C级