第九版儿科学儿童急救

目录作者：文川、何庆南单位：中南大学第十七章儿童急救目录第一节儿童心肺复苏第二节急性呼吸衰竭第三节儿童急性中毒儿童心肺复苏第一节儿科学（第9版）•心跳呼吸骤停患儿突然呼吸及循环功能停止。•心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）指在心跳呼吸骤停的情况下所采用的一系列急救措施，其目的是使心脏、肺脏恢复正常功能，以挽救生命。概述儿科学（第9版）病因心跳呼吸骤停原因疾病状态意外伤害呼吸系统疾病急速进展心血管系统的状态不稳定神经系统疾病恶化某些临床诊疗操作气道的吸引不适当的胸部物理治疗任何形式的呼吸支持的撤离气管插管堵塞/脱开镇静剂的应用各种有创操作喂养时吞咽-呼吸不协调儿科学（第9版）诊断突然昏迷（5～10秒内做出判断），对刺激无反应，部分有一过性抽搐，瞳孔扩大，对光反射消失（左图）；呼吸停止（5～10秒内做出判断），面色发绀或灰暗（中图）；大血管搏动消失（10秒内做出判断），不确定有无大血管搏动亦可拟诊，不必反复触摸脉搏或听心音（右图）；心电图显示等电位线、电机械分离或室颤。快速判断！！！儿科学（第9版）生存链•院外心脏骤停（OHCA）生存链：包括识别和启动应急反应系统、即时高质量心肺复苏、快速除颤、基础及高级急救医疗服务、高级生命维持和骤停后护理。儿科学（第9版）生存链•院内心脏骤停（IHCA）生存链：包括监测和预防、识别和启动应急反应系统、即时高质量心肺复苏、快速除颤、高级生命维持和骤停后护理儿科学（第9版）生存链•基本生命支持(BLS)快速判断心跳呼吸骤停尽早进行心肺复苏迅速启动急救医疗服务系统受过训练的医务人员或非医务人员都可以实施•高级生命支持(ALS)明确分工，协调处理呼吸、胸外心脏按压、药物应用、输液、电除颤、监护及记录有经验的医护人员实施•心肺复苏后的综合治疗儿科学（第9版）处理基本生命支持-CPR步骤黄金4分钟4分钟内进行BLS，8分钟内进行ALS。CPR内容包括：开放气道（airway，A），建立呼吸（breathing/ventilations，B）和胸外按压（chestcompressions/circulation，C）。婴儿和儿童CPR程序为C-A-B方法：即先胸外按压。新生儿CPR程序为A-B-C方法：心脏骤停主要为呼吸因素所致，因此先开放气道。争分夺秒！！！儿科学（第9版）处理胸外按压（chestcompressions/circulation，C）目的：建立人工循环方法：（1）新生儿或婴儿：双指按压法（图1）、双手环抱拇指按压法（图2）。（2）儿童：单手按压（图3）、双手按压（图4）。基本生命支持-CPR步骤C1234儿科学（第9版）处理胸外按压（chestcompressions/circulation，C）按压深度：胸部前后径的1/3（婴儿大约为4cm、儿童大约为5cm、青春期儿童最大不超过6cm）按压频率：100～120次/分注意事项：√每一次按压后让胸廓充分回弹！！！√保持胸外按压的连续性，减少按压中断！！！基本生命支持-CPR步骤C儿科学（第9版）处理开放气道（airway，A)清除口鼻腔分泌物、异物或呕吐物仰头抬颏法（左图）托颌法（右图）基本生命支持-CPR步骤A儿科学（第9版）处理建立呼吸（breathing，B）口对口人工呼吸球囊-面罩通气胸外按压（C）与人工呼吸（B）的协调基本生命支持-CPR步骤B注意：儿童心跳呼吸骤停的主要原因为窒息性心跳停止，因此儿童CPR中的“B”具有重要意义。儿科学（第9版）处理建立呼吸（breathing，B）口对口人工呼吸•始终保持头后仰姿势；•拇指和食指将患儿的鼻孔捏住，深吸一口气，用口对口封住，一岁以下婴儿可将口覆盖婴儿的鼻和口；•吹气以可见胸廓抬起为有效标志；•换气时松开捏鼻，让患儿自然呼气。吸入氧浓度较低术者易疲劳感染疾病的危险基本生命支持-CPR步骤B儿科学（第9版）处理建立呼吸（breathing，B）球囊-面罩通气·面罩应密闭面部，覆盖住口鼻·采用“EC”钳方式（见右图）·观察患儿的胸廓起伏以了解辅助通气效果·如无有效通气（表现为胸廓抬动不明显），应考虑是否仍存在气道梗阻基本生命支持-CPR步骤B儿科学（第9版）处理建立呼吸（breathing，B）胸外按压与人工呼吸的协调·单人复苏胸外按压：人工呼吸=30︰2·双人复苏胸外按压：人工呼吸=15︰2·高级气道建立后，胸外按压与人工呼吸不再进行协调，胸外按压以不少于100次/分的频率不间断地进行；呼吸频率为8～10次/分（即每6～8秒给予1次呼吸），注意避免过度通气。基本生命支持-CPR步骤B儿科学（第9版）处理除颤(defibrillation)·若有人目击的心脏骤停、或出现室颤或无脉性室性心动过速时，应尽早除颤！！！·初始能量一般为2J/kg，难治性室颤可为4J/kg；随后除颤能量可升至4J/kg或以上，但不超过10J/kg。·除颤后应立即恢复CPR，尽可能缩短电击前后的胸外按压中断时间（10秒）。基本生命支持–除颤儿科学（第9版）处理高级生命支持•高级气道通气•供氧•建立与维持输液通路•药物治疗儿科学（第9版）处理高级生命支持-高级气道通气•口咽气道、鼻咽气道•喉面罩通气道•气管插管•食管-气管联合导气道儿科学（第9版）处理高级生命支持-高级气道通气喉镜直视下经口气管插管气管导管分类及选择：无囊气管导管（内径mm）（图上）＜1岁3.5mm1～2岁4mm＞2岁4+（年龄/4）mm有囊气管导管（内径mm）（图下）＜1岁3mm1～2岁3.5mm＞2岁3.5+（年龄/4）mm儿科学（第9版）处理高级生命支持-药物治疗给药途径•静脉（IV）：首选，可用于给任何药物•气管（ET）：仅用于给予肾上腺素、阿托品、利多卡因和纳洛酮•骨髓腔（IO）：效果与静脉给药相同儿科学（第9版）处理高级生命支持-药物治疗肾上腺素适应证：心脏胸外按压后心率60bpm；剂量：IV或IO给药剂量为0.01mg/kg，最大剂量为1mg；ET给药剂量为0.1mg/kg，最大剂量为2.5mg；必要时间隔3～5min重复1次。碳酸氢钠适应证：在中毒、高血钾所致的心脏骤停、以及较长时间心脏骤停时，需要使用碳酸氢钠；剂量：首次剂量为lmmol/kg，IV或IO缓慢注入。当自主循环建立及抗休克液体输入后，碳酸氢钠的用量可依血气分析的结果而定。儿科学（第9版）处理高级生命支持-药物治疗阿托品适应证：心室停搏或心动过缓、无脉心电活动常规用药，目前不再推荐为心肺复苏的常规药物；剂量：IV或IO剂量为0.02mg/kg，ET剂量为0.04～0.06mg/kg，隔5min可重复。最小剂量为0.lmg，单次最大剂量为0.5mg；抢救有机磷农药中毒时需要更高剂量。葡萄糖适应证：低血糖；剂量：0.5～1.0g/kg，IV/IO给药；新生儿用10%葡萄糖5～10ml/kg，婴儿和儿童用25%葡萄糖2～4ml/kg，青少年用50%葡萄糖1～2ml/kg。儿科学（第9版）处理高级生命支持-药物治疗钙剂适应证：已证实的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症时给予钙剂；剂量：10％葡萄糖酸钙100～200mg/kg（1～2ml/kg）或10％氯化钙20mg/kg（0.2ml/kg），单次最大剂量为2g。纳洛酮适应证：阿片类药物过量；剂量：﹤5岁或体重≤20kg者为0.1mg/kg，≥5岁或体重≥20kg者为2mg，IV或IO或ET给药。儿科学（第9版）处理高级生命支持-药物治疗腺苷适应证：有症状性室上性心动过速；剂量：首剂0.1mg/kg（﹤6mg），快速推注，重复剂量0.2mg/kg（﹤12mg）；随后快速滴注生理盐水，以促进药物输送到中央循环。胺碘酮适应证：用于多种心律失常、尤其是室性心动过速；对于室颤，经CPR、2～3次电除颤、注射肾上腺素无效，可使用胺碘酮；剂量：5mg/kg，IV或IO给药，可重复给药2次至总剂量达15mg/kg，单次最大剂量为300mg。儿科学（第9版）处理高级生命支持-药物治疗利多卡因适应证：复发性室性心动过速、室颤和频发性室性期外收缩、以及电复律无效时；剂量：IV或IO负荷剂量为1mg/kg，维持剂量为20～50μg/（kg·min）。急性呼吸衰竭第二节儿科学（第9版）•呼吸衰竭肺不能提供足够氧气或排出二氧化碳以满足机体代谢需要，致动脉血氧分压降低和/或二氧化碳分压增加。•呼吸衰竭分型Ⅰ型呼吸衰竭：缺氧而无二氧化碳潴留（PaO260mmHg，PaCO2降低或正常）；Ⅱ型呼吸衰竭：缺氧伴CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）。概述儿科学（第9版）病因呼吸衰竭病因新生儿(见前章节)2岁以上儿童支气管肺炎哮喘持续状态喉炎先天性心脏病2岁以下儿童气道异物吸入先天性气道畸形鼻咽梗阻损伤脑炎溺水中毒多发性神经根炎哮喘持续状态儿科学（第9版）临床表现呼吸衰竭表现原发疾病表现(如肺炎、脑炎症状和体征)重要脏器功能异常呼吸窘迫呼气时呻吟吸气性凹陷呼吸衰竭早期表现呼吸频率和呼吸节律异常代谢：血PH值异常血液：红细胞增多肾脏：钠、水排出减少神经：头疼、意识障碍呼吸：呼吸窘迫综合征心血管：心排出量异常、心律失常、肺血管高压儿科学（第9版）•临床表现动脉血气分析是诊断和评估急性呼吸衰竭的常规方法，但临床症状和体征对诊断和病情评估也非常重要。•肺气体交换障碍程度的评估肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）可以排出吸入氧浓度因素的影响；PaO2/FiO2作为呼吸衰竭严重程度评估指标，其意义同A-aDO2；PaCO2不受吸入氧浓度影响而直接反映肺泡通气量变化；血pH值结合PaCO2分析，对呼吸衰竭评估十分重要。诊断和评估儿科学（第9版）•治疗目标恢复正常的气体交换，同时使并发症减少到最小程度•治疗措施一般治疗：体位、胸部物理治疗、营养支持、液体平衡原发疾病治疗：尽快治疗诱发呼吸衰竭的原发疾病氧疗与呼吸支持：无创性通气支持、人工机械通气特殊的呼吸支持治疗儿科学（第9版）•体外膜氧合（ECMO）：将非氧合血引出体外，通过膜氧合器进行氧合，再进入患者循环，起到人工肺的作用。•液体通气：全氟化碳液体降低表面张力，增加肺顺应性、改善氧合、降低二氧化碳分压及增加pH。•高频通气：提高平均气道压，提高氧合，不影响心排出量。•吸入NO：扩张肺血管，降低肺血管阻力，改善氧合。•吸入氦气：改善气道异常所致的呼吸衰竭。•肺泡表面活性物质：改善ARDS患儿氧合和生存率。治疗特殊的呼吸支持儿童急性中毒第三节儿科学（第9版）•中毒某些物质接触人体或进入体内后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡，称为中毒。•儿童急性中毒多发于婴幼儿至学龄前期。婴幼儿误服药物中毒常见，而学龄前期多为有毒物质中毒。儿童中毒与周围环境密切相关，常为急性中毒。主要是因年幼无知不能辨别有毒或无毒所致。概述儿科学（第9版）中毒途径消化道吸收皮肤接触呼吸道吸入注射吸收经创伤口、创伤面吸收儿科学（第9版）中毒机制干扰酶系统抑制血红蛋白携氧化学性损伤作用于核酸变态反应麻醉作用干扰细胞膜/细胞器生理功能中毒机制儿科学（第9版）•毒物的分布分布于体液和组织中，影响分布的因素：有毒物与血浆蛋白结合力、毒物与组织亲和力等。•毒物的排泄可经肾、胆道或肠道排泄；部分毒物在肠内可被再吸收形成肠肝循环，导致从体内延缓排泄。其他排泄途径有经汗腺、唾液腺、乳汁排至体外；有害气体则经肺排出。毒物体内分布与排泄儿科学（第9版）•病史：包括发病经过、病前饮食内容、生活情况、活动范围、家长职业、环境中有无有毒物品和药品、经常接触哪些人、同伴儿童是否同时患病等。•体格检查：注意有重要诊断意义的中毒特征，如呕吐物是否有特殊气味。同时还需检查衣服、皮肤及口袋中是否留有毒物。•毒源调查及检查：有条件时应采集患儿呕吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，这是诊断最可靠方法。中毒的诊断儿科学（第9版）急性中毒处理催吐洗胃导泻全肠灌洗皮肤黏膜毒物清除清理呼吸道及给氧止血带应用利尿碱化/酸化尿液血液净化高压氧应用透析血液灌流血