肾活检技术临床应用及意义

肾活检技术临床应用及意义解放军总医院肾科王涌发展历史1923年首例开放肾活检1934年首例经皮肾活检1944年首例在X线造影定位下肾活检1951年经皮肾活检的大宗病例1957年首例结合负压吸引针的开放肾活检1961年超声引导下肾穿刺活检发展历史1968年手动式Tru-cut槽形针1973年开放条件下活检钳技术的应用1984年超声定位并监控全过程的肾活检技术，并得到推广1990年新型自动穿刺枪1990年50例经静脉肾活检的成功经验1991年CT引导下肾活检1991年腹腔镜下肾活检术的应用发展历史国内从1958年开始开展经皮肾活检。目前国内肾活检例数最多的医院是南京军区总医院，总数达9000余例。我院肾活检例数3000余例。肾活检例数较多的其他医院主要分布在北京、上海、广州和北戴河方法简介开放肾活检(openrenalbiopsy)经皮肾活检(percutaneouskidneybiopsy)经静脉肾活检(transvenousrenalbiopsy)腹腔镜下肾活检(laparoscopicrenalbiopsy)经皮肾活检活检针的类型Tru-cut型穿刺针Franklin-Vim-Silverman型穿刺针Menghini型穿刺针自动负压穿刺装置经皮肾活检适应证（一）临床诊断肾穿刺适应证急性肾炎综合征--肾功能急剧恶化，怀疑急进性肾炎--按急性肾炎治疗2-3月病情无好转原发性肾病综合征--激素治疗8周无效或直接进行肾活检无症状性血尿--变形红细胞临床诊断不清无症状性蛋白尿--蛋白尿持续大于1.0g/24h诊断不清经皮肾活检适应证（二）临床诊断肾穿刺适应证继发性或遗传性肾脏病--临床怀疑而无法确诊时--肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义急性肾功能衰竭--无法确定病因时移植肾--肾功能减退原因不清--严重排异反应决定是否切除移植肾--怀疑原有肾脏病在移植肾中复发经皮肾活检禁忌证绝对禁忌证重度高血压伴明显出血倾向双侧肾脏明显缩小（8厘米）不能配合操作经皮肾活检禁忌证相对禁忌证肾脏炎症（肾盂肾炎、肾结核、肾脓肿等）肾肿瘤或肾脏动脉瘤多囊肾或肾脏大囊肿、单侧肾CRF过度肥胖重度腹水肾脏位置过高或游走肾经皮肾活检高危人群1.病史中有肉眼血尿尤其反复肉眼血尿史，术后最易出现肉眼血尿。2.有长期高血压，术前血压控制不良。3.糖尿病肾病，尤其伴有高血压和肾功能不全。4.慢性肾功能不全，病因为高血压、糖尿病肾病、IgA肾病及慢性间质性肾炎。5.存在凝血功能障碍。经皮肾活检严重高血压－严重高血压作为肾活检禁忌证被广泛认可，但目前没有文献专门进行有关临床研究。－早期文献报道500例肾活检患者中，有严重肉眼血尿的19例患者中12例有恶性高血压。－Gault提出：严重高血压在肾活检前得到控制，将减少风险。伴血管收缩的疾病如淀粉样变性、糖尿病肾病或血管炎等可增加出血风险。目前广泛推荐允许进行肾活检的最高血压为140/90mmHg经皮肾活检CRF--222例CRF患者行肾活检，成功率100%，满足诊断需要占85%，肉眼血尿发生率1.35%，血肿6.3%，均由内科处理。--108例术后确诊为IgA肾病的CRF患者行肾活检，成功率100%，肉眼血尿和血肿，均由内科处理。严重肾萎缩(8cm)，B超显示肾脏轮廓不清，无法定位者不宜行肾活检经皮肾活检术前准备详细询问病史注意有无出血性疾病和肉眼血尿、抗凝剂服用史。术前停用一切抗凝、抗血小板制剂，女性患者避免经期行肾活检。出凝血功能检查术前宣教作好解释工作，缓解患者紧张情绪。经皮肾活检术前准备呼吸训练训练患者在俯卧位时的呼吸和憋气动作。术前注意事项控制血压在130~140/80~85mmHg，体温正常，无咳嗽及感染。经皮肾活检术后护理平卧12-24小时，患者应尽量避免活动、下床大小便或做咳嗽动作，鼓励多饮水。观察穿刺后头三次尿液的颜色，有无腰痛、腹痛症状。便秘者使用通便药物或灌肠。经皮肾活检术后平卧多长时间术后平卧24小时仍是公认的安全时间。国外对394例患者的观察发现：主要的并发症有46%在术后4小时内出现，79%在术后8小时，100%在术后12小时出现。国外的趋势:术后平卧6小时，观察12小时。我科总结96例肾穿患者，发现术后不同卧床时间与肾脏出血等并发症无明显相关。经皮肾活检并发症动静脉内瘘发生率4.4%～16.9%，95%的动静脉内瘘在2年内自行消失。肾周包膜下血肿发生率57%～91%。肉眼血尿国外报道发生率小于5%，国内报道发生率为12.1%。其它并发症包括术后感染、误穿其他脏器等。经皮肾活检肉眼血尿和肾周血肿的处理绝对卧床，制动，避免咳嗽和增加腹压，充分增加尿量增强止血和凝血功能，静滴维生素K1、肌注立止血，尽量不使用止血敏小剂量垂体后叶素静滴，初始6~8U/h，尿色转淡后减至4U/h经皮肾活检选择性肾动脉造影，超选择性肾动脉分支栓塞止血术手术止血、肾切除肉眼血尿和肾周血肿的处理开放肾活检来自日本的934例患者的经验总结认为优点：开放肾活检并发症少能够获取足够的肾组织缺点：需要全身麻醉术后恢复时间长医疗费用高－Nephron,1987经静脉内肾活检优点出血流回到静脉内包膜穿孔的几率减少可应用于经皮肾活检的禁忌证缺点标本量不够需要专家操作经静脉内肾活检适应证有严重出血倾向机械通气的患者联合肝肾活检单侧（右）肾禁忌证肾脏缩小（包膜距针点小于2厘米）上腔静脉或右肾静脉栓塞右颈内静脉缺如或栓塞尿路扩张伴皮质变薄-AJKD,2000经静脉内肾活检176例经静脉内肾活检患者总结：—83％的患者获得具有诊断意义的肾组织，平均10±6个肾小球。—4例出现严重的肾周血肿，其中3例行输血治疗（术前均有严重的凝血障碍和/或肾脏缩小）—15例患者出现肉眼血尿，在1～4天内消失。—操作过程中的其他并发症有气胸、血胸、心律不齐、造影剂肾损害等。腹腔镜下肾活检主要应用于不适合做经皮肾活检的患者。1990~1998年的文献报道最多例数为32例，其余均少于10例。平均手术时间为1.5小时，平均住院时间为1.7天，足够的肾组织获取率为100％，尚缺乏对照研究和长期随访资料。肾活检的意义一、促进了临床肾脏病学和肾脏病理学的迅猛发展。二、提高了肾脏病的诊治水平。肾活检可使84%的患者得到确诊。肾活检后临床诊断修正率34~63%，治疗方案修正率19~36%。三、有帮助于对肾脏疾病预后的评价肾活检后预后估计修正率32~36%。是否有经皮肾活检的禁忌证是否全麻有风险？经皮肾活检肝肾功能不全？是否经静脉内肾活检开放肾活检腹腔镜下肾活检肾活检谢谢