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腹膜透析治疗及临床常见问题江苏省中医院肾内科盛梅笑全球PD治疗的患者人数约12万，占全部透析人数的14%，主要集中在北美、拉丁美洲、欧州和日本。中国大陆透析病人约10万（31/100万），PD占透析病人总数12%。影响透析方式选择的因素有：经济因素、社会心理因素、医学因素等。墨西哥、香港80%的ESRD患者选择PD治疗。2001-2002020406080100PDpenetrationChinaTaiwanThailandMalaysiaBruneiIndiaSingaporeKoreaPhilppinesHongKong亚洲地区PD病人的基本分布情况中国透析患者的流行病学资料3034413759,2002835,62239,32043,45848,02053,2404530,70033,86037,53461,35075,90081,1204,9225,4605,9247,6708,3401,0800010,00020,00030,00040,00070,000100,000200120022003200420052006HDPD91,92084,24068,92042,45839,22034,622腹膜透析基本原理（一）腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，通过弥散和超滤作用，达到清除体内代谢废物、排出过多水份、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。腹膜透析基本原理（二）■弥散作用：在透析膜两侧溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动。■超滤作用：在透析膜两侧水分向渗透压高的一侧移动。透析液与血液的渗透压梯度是靠透析液中葡萄糖浓度来维持的，随着透析液在腹腔内停留时间的延长，葡萄糖可被腹膜吸收而使脱水能力降低。■透析治疗的结果：清除代谢废物补充体内缺少的物质排出多余的水分腹膜透析基本原理（三）■从腹膜毛细血管腔到腹腔经过：血管内皮细胞、基底膜、腹膜间质、腹膜表面的间皮细胞。■最近的研究认为间皮细胞层的表面尚有一层富含磷脂和透明质酸的液体层，它在水和溶质的转运中具有非常重要的作用，可以阻止腹腔液体的重吸收。■随着透析时间的延长，透析液中的葡萄糖、PH值、塑料添加剂等将对腹膜表面层和间皮细胞造成损伤。腹膜透析基本原理（四）“三孔模型”学说，认为腹膜毛细血管壁的转运屏障作用具有分子大小选择性，溶质和水经过毛细血管壁的转运是通过一系列的“孔”进行的。■小孔：数量很多，孔径在40-50A，用于转运小分子溶质如尿素、肌酐、葡萄糖等，可能就是内皮细胞间的裂隙；■大孔：数量很少，不到孔总数的0.1％，孔径超过150A，用于转运大分子溶质如白蛋白等；■超小孔：孔径为3-5A，仅允许水分子通过，其分子结构是内皮细胞膜上的水通道蛋白，估计经超小孔超滤的液体量大约占总超滤量的50％，其余则通过小孔超滤。腹膜透析基本原理（五）不同个体的腹膜对溶质的转运特性不同，腹膜吸收葡萄糖的快慢也不同，结果使透析对水的清除效果也有所不同。■高转运：对溶质的转运速度较快，葡萄糖的吸收速度也较快，透析液的渗透压梯度不易维持，使水的排出量较少。■低转运：对溶质的转运速度较慢，透析液的渗透压梯度一般维持的比较好，透析液在腹腔中停留时间越长，水的排出量越多。腹膜透析基本原理（六）高转运病人的临床问题：■低蛋白血症难纠正。■水超滤量减少，心功能、高血压较难满意控制，易死于心血管并发症。■人为地增加超滤而使用高浓度葡萄糖透析液，加之葡萄糖吸收增加，出现脂代谢紊乱。腹膜透析基本原理（七）低转运病人的临床问题：■透析不充分。■常因尿毒症症状不能改善而需改血透治疗。腹膜透析基本原理（八）影响溶质清除的因素：溶质的分子量透析膜两侧溶质浓度差腹膜转运性能腹膜的有效面积及通透性腹膜毛细血管血流量透析液交换量、交换频度及在腹中停留时间腹膜透析基本原理（九）影响水清除的因素：透析膜两侧的渗透压梯度腹膜的溶质转运透析液在腹中的停留时间腹膜的有效面积腹膜静水压淋巴回流水通道蛋白腹膜透析的优点■体内生化环境稳定■循环血流动力学改变小■对中分子物质清除好■保护残存肾功能■不需使用肝素无出血危险性■不存在血管通路问题■病人自行操作完成不需别人帮助■可自由活动轻松地外出旅游研究表明在开始透析的3－4年内腹透病人的生存率及生活质量显著优于血透病人。有学者提出在我国腹膜透析应作为尿毒症病人的第一选择，尤其是年龄大、原有心血管合并症、糖尿病、儿童、有严重出血倾向及血透造瘘失败的病人。早透析更有改善预后、避免营养不良、延缓肾衰进展、治疗费增加低的益处。腹膜透析液葡萄糖浓度：1.5％、2.5％、4.25％渗透压：340－490mOsm/kgPH值：5.0－5.8钠：132－134mmol/L氯：95－106mmol/L乳酸根：35－40mmol/L镁：0.25－0.75mmol/L钙：1.0－1.75mmol/L腹膜透析治疗方式间歇性腹膜透析（IPD）连续性不卧床腹膜透析（CAPD）自动化腹膜透析（APD）腹膜平衡试验（PET）■是用于评估腹透患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法。■主要测定某些特定时间点某一溶质在透析液中的浓度（D）与血浆中该溶质的浓度（P）比值，即D／P比值。■通常在建立透析2－4周时做一次，以后每6个月一次，或出现超滤量不足时，目的在于了解腹膜性能的变化，从而对治疗方案作出调整。腹膜平衡试验（PET）根据PET试验的结果，通常采用2小时肌酐D/P比值，可将腹膜转运功能进行下述分类：高转运：D/Pcr＞0.80高平均转运：D/Pcr0.65－0.80平均转运：D/Pcr＝0.65低平均转运：D/Pcr0.5－0.65低转运：D/Pcr＜0.5PET的临床意义■选择透析方式■监测腹膜功能■有助于超滤量减少的原因判断■有助于透析不充分时透析方式的调整■预测预后腹膜透析充分性腹膜透析充分性的定义理想化的充分透析透析治疗后，生活质量提高，无明显并发症，预期寿命及病死率等同于未患肾脏疾病的健康人群。■透析剂量足够。■增加透析剂量患者的死亡率不会下降，低于此剂量死亡率增高。■患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、并发症减少，尿毒症毒素清除充分。Textbookofperitonealdialysis(2nded),2000.435-464透析充分性的评价容量平衡中分子溶质清除小分子溶质清除酸碱平衡贫血营养状况脂质代谢自我感觉钙磷代谢生活质量心血管透析充分性的评价■每周尿素清除率：KT／Vurea≥2.0■每周肌酐清除率:Ccr≥60L/1.73m2■必须认识到透析不充分的一些症状并不是立即表现出来的，而是随着时间的推移逐渐出现症状，因此临床需要定期评估以及时发现。透析充分性的评价■每周KT／Vurea=7×[D／Purea（mmol／L）×日透析引流液量（L）＋U／Purea（mmol／L）×尿量(L)]／尿素分布容积（Vurea）■每周Ccr（L）=7×[D／Pcr（mmol／L）×日透析引流液量（L）+U／Pcr（mmol／L）×尿量(L)+U／Purea（mmol／L）×尿量(L)]■结果用体表面积标化腹透患者的营养状态不同透析阶段营养不良发生率SGA(B,C)不同时期腹透病人营养不良发生率0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%12345678时间（开始至3年半）发生率%开始半年1年1.5年2年2.5年3年3年PD患者轻重度营养不良发生率33－55%，中重度营养不良发生率4－8%。营养状态与透析充分性正相关。纠正患者的营养不良状态是改善PD患者长期预后的重要措施。•体重下降•食欲减退•易疲劳•肌肉消耗•低BMI•皮质厚度下降•上臂围减少•握力•主观综合性营养评估(SGA)•血白蛋白•前白蛋白•胰岛素样生长因子-1•血肌酐•血胆固醇•生物电阻抗(BIA)•双能x线•总体钾•ASP/DNAinmuscle•总体氮ESRD病人营养不良的评估方法动态评估更有意义！营养不良的原因蛋白质－能量摄入不足腹透液中丢失大量蛋白质蛋白质分解代谢增强有一类营养不良与心血管疾病、炎症同时存在（MIA综合征）营养不良的治疗提高营养物质的摄入量消除诱因、饮食指导、补充营养物质抗炎症治疗治疗常见的炎症：提高腹膜腹膜透析液的生物相容性抗氧化剂：维生素E和C抗细胞因子治疗：心脑血管疾病的治疗其他对症处理保护残余肾功能，保证透析充分性，纠正代谢性酸中毒，重组生长激素和胰岛素样生长因子-1残余肾功能在腹透治疗中的作用PDandHD生存率早期腹膜透析的生存率为何高于血液透析？为何后期HD、PD的生存率均同样低下？RRF定义肾组织毁损后健存肾单位的滤过、重吸收和内分泌功能。RRF的评价RRF=（肾尿素清除率+肾肌酐清除率）/2肾尿素清除率=（尿BUN浓度/血BUN浓度）×24h尿量/1440ml肾肌酐清除率=（尿Scr浓度/血Scr浓度）×24h尿量/1440mlRRF的作用降低死亡率促进总体溶质清除利于体液控制允许更自由的进食与饮水内分泌功能•产生促红细胞生成素•Ca++,磷与维生素D有利于2-微球蛋白和中分子物质的清除改善营养状态提高生活质量↓残余肾功能↑静态能耗↓中分子物质清除能力↓EPO产生↑贫血↑炎症状态↓尿素、肌酐清除率↓水、盐清除能力↓磷的清除营养不良心脏肥大心功能衰竭动脉粥样硬化血管硬化血管和瓣膜钙化总体死亡率和心血管事件发生率上升生活质量和健康状况下降KindneyInt,2006,69:1726-1732RRF降低的因素非透析因素原发肾脏病高蛋白饮食高脂血症高血压感染低血压透析相关因素过度超滤腹膜炎生物相容性如何保护RRF早期肾脏替代治疗及时测算PET，确定留腹时间，透析模式和透析剂量减少腹透液超滤量，保持肾脏良好血供减少、治疗加重肾功能恶化的可逆或非可逆因素腹透治疗中的容量平衡容量不平衡容量负荷过多容量过低血压正常无浮肿体重稳定血压高可伴浮肿体重增加血压低体重下降无浮肿可伴电解质紊乱容量平衡容量负荷过多出液入液出液入液导致容量负荷过多的原因反映容量平衡的指标血压、心率浮肿体重心/胸比例下腔静脉内径测定血心钠素生物电阻抗超滤衰竭的定义（一）■尽管限制了液体的摄入，而且患者使用了数袋高渗透析液后仍无法达到干体重和（或）保持液体平衡。■采用一定浓度的透析液保留特定时间来判断：■早期采用1.5％的容量为2L葡萄糖透析液留腹4h后引流，如果超滤量≤0ml，则考虑超滤衰竭。■采用4.25％的容量为2L葡萄糖透析液留腹4h后引流，如果超滤量＜400ml作为超滤衰竭的诊断标准。超滤衰竭的定义（二）上述标准量化反映了腹膜超滤量，但它并不等同于腹膜超滤功能的衰竭。我们通常所指的腹膜超滤功能衰竭是指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和（或）毒素等不可逆的情况。该标准除了反映腹膜超滤功能衰竭外，还包括渗漏、PD管包裹、堵塞、移位、淋巴重吸收过多以及透析方案不合适导致超滤量下降等可逆因素。超滤衰竭的诊断与治疗（一）诊治步骤当患者出现容量过多的临床症状（如高血压、水肿、体重增加、心功能衰竭）时，评估是否存在可逆因素。容量过多的临床表现检查可逆因素外周组织水肿肺淤血浆膜腔积液高血压体重增加饮食摄入过多液体的摄入盐的摄入教育不够容量过多的临床表现检查可逆因素容量过多的临床表现检查可逆因素外周组织水肿肺淤血浆膜腔积液高血压体重增加饮食摄入过多教育不够食谱透析方法不合适机械因素RRF↓处方未修改PET与处方不符低浓度葡萄糖长时间留腹渗漏堵塞包裹移位超滤衰竭的诊断与治疗（二）诊治步骤在排除可逆因素的基础上，行腹膜平衡试验了解腹膜的转运功能。机械增加超滤转血透有效表面积下降重吸收增加水孔蛋白功能异常腹膜炎检查腹膜功能ModifiedPET400mlD/PCr0.5IcodextrinAPD转血透D/PCr0.5长期腹透治疗腹膜炎Icodextrin固有D/PCr0.81防止容量过多的原则定期随访，行PE