新生儿凝血功能障碍

新生儿凝血功能障碍概述危重新生儿多有缺氧、酸中毒、感染等病理状态，导致体内凝血因子的合成障碍，机体内、外源性凝血系统被激活，早期高凝微血栓形成，加重组织缺氧，严重者导致DIC发生。许多研究表明危重新生儿无论临床有无出血表现，多有不同程度的凝血功能变化，而且提示病程早期既有异常。凝血功能检测内容：血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间国际正常化比率(PT2INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)，计数外周血血小板(PLT)，D2二聚体(D-2D)DIC前期(Pre—DIC,亦称DIC前状态)，Pre—DIC诊断标准中的实验室指标如血浆血小板活化分子标志物、凝血激活分子标志物、抗凝活性、血管内皮细胞分子标志物检测，如血浆蛋白C(PC)、总蛋白S(TPS)、抗凝血酶(AT-Ш)、血管性假血友病因子(vWF)等。其中AT-Ш是体内最重要的生理性抗凝物质，占机体抗凝活性的40%~50%，主要由肝脏合成,通常以1：1方式与凝血酶结合，在肝素催化作用下其抗凝活性可提高1000倍，患感染性休克的危重患者AT-Ш活性可降至正常的30%~50%。有报道18例危重新生儿和15例健康新生儿比较，血浆PC、TPS、AT-Ш低于对照组，D-2D、vWF明显高于对照组，说明危重新生儿存在抗凝、纤溶系统的激活及血管内皮细胞损伤，它们是发现早期DIC的敏感指标。危重新生儿凝血功能检测内容变化的解读PT是外源性凝血途径，APTT是内源性凝血途径，这两个项目较为敏感，新生儿APTT和PT值较文献报道的成人正常值要长由于新生儿凝血因子水平低下，而凝血因子水平发育又不平衡，机体优先发展外源性凝血途径，凝血因子得到自我补充导致PT达正常水平较APTT早，APTT延长持续时间较长，其检测结果受体内抗凝物质影响较大，而危重新生儿获得性抗凝物质增多且激发内源性凝血途径导致消耗凝血因子，使APTT明显延长。而纤维蛋白原出生时已达成人水平，TT受内外源凝血系统综合影响决定，因而少有异常。许多研究表明危重新生儿无论临床有无出血表现，多有不同程度的凝血功能变化，以APTT改变更明显。虽然Fib异常发生率在不同疾病严重程度患儿均比正常新生儿高,但疾病严重程度与Fib无相关关系近年研究发现,新生儿凝血!纤溶活性较高，虽然相对于成人来说,儿童血栓形成的危险较小,但新生儿血栓形成的可能性却比成人大，血D2D水平是反映高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物。有资料显示,正常新生儿超过参考值的已占70%，提示此参考值不适合新生儿,超过参考值并不一定是异常,可能是新生儿凝血特点之一。其原因不明,是否与新生儿时期存在生理性红细胞过多破坏,释放组织因子，影响凝血、纤溶活性，还需进一步研究。目前，对新生儿D2D正常值研究较少，国外资料发现，新生儿脐血D2D水平明显高于成人。有文献报道,新生儿出生时，多种原因使凝血!纤溶系统被激活，在生后12d内D2D持续于较高水平。表1，2，3资料显示，极危重、危重病患儿APTT异常发生率明显增多，APTT平均水平极危重病患儿比正常新生儿明显延长；PT水平极危重、危重病患儿均比正常新生儿明显延长，极危重比非危重病患儿也延长；D2D水平极危重、危重病患儿均比正常新生儿高。表１正常新生儿与健康成人凝血功能比较1dn=521-7dn=368-15d健康成人PT14.8414.5212.7912.84(10.38~18.68)(12..64~17.04)(12.54~13.07)APTT51.9150.9247.9930.50(40.20~63.62)(37.88~63.16)(25.60~35.40)FIB2.372.412.622.98(1.64~3.10)(1.33~3.49)(2.56~3.40)D-2D（ｍｇ／Ｌ）1.025±0.5390.456(0.180~1.126)表２窒息新生儿Ｄ－２Ｄ，ＢＰＣ的变化组别Ｄ－２Ｄ（ｍｇ／Ｌ）ＢＰＣ轻度窒息组1.436.±0.560223.±46重度窒息组3.001.±1.504152±88正常对照组1.036±0.368224±51表3各组凝血功能指标的比较（ｘ±ｓ）组别例数PLTAPTTPTTTFibD-dimer危重组2758±20.364.9±23.221.8±13.725.9±17.11.3±0.63.2±1.9非危重组28173±72.943.8±5.715.3±3.819.2±4.62.3±0.81.8±0.9Χ2值3.564.865.691.583.235.97P值0.050.010.010.050.050.01这提示D2D、PT、APTT水平可反映疾病的严重程度。因此建议,对临床上达不到DIC诊断标准的危重患儿，完全有必要给肝素抗凝治疗。关于非危重病患儿D2D水平明显升高的意义尚不明确，可能与疾病因素使本来凝血纤溶活性就处于较高水平。DIC前期(Pre—DIC，)识别的重要性虽然根据发展过程分为高凝期!低凝期和纤溶亢进期，但临床中难以截然分开。国际血栓与止血学会专业委员会根据体内稳定调节功能紊乱情况。将分为两类：非显性—凝血机制处于代偿状态的，即Pre—DIC；显性—凝血机制处于失代偿状态的，即临床典型。从临床上看,有出血时比较容易考虑DIC，但DIC早期不一定有出血诊断不易确定，依据常规实验室诊断标准确诊DIC，病情已发展到中晚期。因此，应重视对DIC前期(Pre—DIC,亦称DIC前状态)的认识。危重状况下，Pre—DIC如何识别临床上多以血小板数目作为早期监测项目，有研究尚观察到,20例危重儿血小板低于100×109/L者3例，大多数患儿血小板值在正常范围，而此时已有凝血指标的变化，说明血小板在DIC早期诊断方面敏感性较其他指标均低。新生儿病情进展迅速，当血小板数目发生明显改变的时候，出血症状往往很快发生。DIC早期临床表现缺乏特异性，在有原发疾病的基础上，出现下列症状和体征，可能已经进入DIC：[1]取血困难,一抽即凝，此种情况易被忽略。[2]穿刺部位或注射部位出血，局部经冷敷或长时间压迫不易止血。皮肤出血点、瘀点或瘀斑。[3]消化道早期少量出血，常常是在胃肠减压时发现。若前时期未能及时纠正，将迅速导致显性DIC。[4]具有不易用原发病解释的微循环障碍(皮肤苍白!湿冷及发绀等)，不明原因的轻度或可逆性脏器功能障碍(肺、肾、脑等)，皮肤黏膜栓塞等，[5]抗凝治疗有效。采集血标本易凝，或PT缩短3s以上，APTT缩短5s以上，或者D-2D、PT、APTT水平升高,要考虑Pre—DIC。Pre—DIC诊断标准中的实验室指标如血浆血小板活化分子标志物、凝血激活分子标志物、抗凝活性、血管内皮细胞分子标志物检测，如血浆蛋白C(PC)、总蛋白S(TPS)、抗凝血酶(AT-Ш)、血管性假血友病因子(vWF)等很多医院尚未开展，尤其是基层医疗单位，以致早期诊断困难。综上所述，危重新生儿存在凝血和纤溶的异常，存在着以高凝为主的早期DIC。血管内皮损伤参与危重儿的病理生理过程，尤其酸中毒者表现更明显，且与严重程度相一致。AT-Ш、PC、TPS、vWF在发现高凝状态方面比血小板更敏感，临床应用有利于早期发现DIC，可为临床早期应用肝素提供理论依据。治疗儿科危重症中并发DIC的仍以感染性疾病占首位，在新生儿和婴幼儿中严重缺氧、代谢性酸中毒亦是引起DIC的常见原因。DIC的治疗主要包括原发病的治疗，抗凝治疗、替代疗法以及生命支持(维持体液、循环血量的平衡，呼吸、心率、血压的稳定)治疗。但其中最重要的是抗凝治疗。原发病的治疗针对病因治疗也很关键，新生儿容易发生休克，早期发现并积极抗休克是Pre—DIC的重要治疗措施，新生儿窒息和其他原因造成的低氧血症也是凝血、纤溶系统激活导致Pre—DIC的始动环节。因此，要重视纠正低氧血症。此外，要积极治疗严重感染及新生儿硬肿症等。积极治疗激发因素有可能使的病理过程减轻或延缓，尤其对重症感染患儿，积极控制感染，纠正感染性休克，有可能使抗凝治疗取得效果。其他综合治疗同时注意纠正酸中毒，维持机体水、电解质平衡、重要脏器功能不全的对症治疗等。肝素的使用肝素是经典的抗凝药物，其可阻断凝血过程中的多个环节。肝素抗凝的机制包括:肝素与AT-Ш结合，增强AT-Ш对丝氨酸蛋白酶的抑制作用；刺激血管内皮细胞（VFC）释放组织因子通路抑制剂，抑制组织因子途径；刺激VFC释放组织型纤溶酶原激活物，促进纤溶；抑制TNF和组织因子（TF）的表达（危重患儿有多种因素导致炎症介质和细胞因子释放，如内毒素、TNF、IL等，在它们的作用下，内皮细胞及单核细胞可诱导表达,从而激活了凝血系统）目前肝素的使用有如下趋势：(1)趋向早期应用：早期以凝血过程为主，现公认高凝期应用肝素是治疗的最佳时期。(2)趋向小剂量：随着抗凝治疗研究的进展，20世纪90年代以来肝素用量减小，小剂量肝素应用的依据为肝素抗凝血酶AT-Ш复合物最初的靶点在因子Χ，抑制阶段比抑制凝血酶所需量小，且肝素在抗凝过程中不消耗，而AT-Ш则消耗掉。临床观察亦发现小剂量肝素皮下注射既可达到治疗目的，又避免了大剂量肝素引起出血和血小板减少的风险。现多数学者提倡使用小剂量肝素,每次10~15μg/kg，每6小时1次；有学者提出超微剂量1U/kg./h持续静脉泵入或每次5~10U/kg,皮下注射，每日2次。（常规剂量60~125U/kg/次静滴，必要时4~8h给药1次）。袁壮对50余例危重症并发DIC予5U/kg/次，每日2次，取得安全有效结果。42例超小剂量治疗，无1例因应用肝素而出血加重，特别适用于伴有明显出血倾向、低凝期甚至晚期DIC。应用剂量方面仍有不同观点。(3)趋向皮下注射：注射后30~60分钟药物浓度上升，2小时达高峰，可持续作用12小时。优点是吸收缓慢而均匀，并能维持较低的有效浓度和较长的抗血栓作用。一般不需要试验监测，安全性更好。超小剂量皮下注射不引起AT-Ш下降。应保证有效血容量，纠正酸中毒，改善微循环，另外，皮下注射过程要防止药液外渗。(4)趋向应用低分子肝素：近来研究发现在一定范围内，肝素分子量越小其抗凝活性越低，而反映抗血栓的因子Χ的活性越强。低分子肝素分子量10000只能与AT-Ш结合，不与凝血酶结合，生物利用度大，半衰期长，且有强的抗微血栓能力。有实验证明低分子肝素与肝素相比，病死率无明显差别，但出血症状减少且更能改善器官功能。(5)趋向个体化：肝素不是对所有的有效，对已经形成的血栓无效，也不能终止的病理过程，因此应针对不同病因、不同疾病的不同时期采取不同的治疗方案。使用肝素需监测的指标：肝素有与AT-Ш结合的特性，有学者提出在使用肝素治疗时，应当测定AT-Ш的活性。当AT-Ш的活性60%时，肝素几乎不能发挥它的抗凝作用。所以把AT-Ш作为决定肝素是否见效的指标，把APTT作为调节肝素用量的指标。AT-Ш的使用目前用浓缩的AT-Ш制剂治疗的临床对照研究大部分集中在脓毒症和脓毒性休克的患者，研究发现低水平的AT-Ш与高死亡率相关，感染性休克的动物模型中应用AT-Ш能显著抑制凝血系统的活化，降低DIC、MOF的发生率和死亡率。但在临床使用AT-Ш治疗脓毒症的研究中各家结果不尽相同。总之，AT-Ш在治疗上有应用前景，但应用时机、剂量、配合治疗等方面尚需进一步深入研究。活化蛋白C、组织因子抑制因子、重组水蛭素基因重组水蛭素是目前发现的最强的凝血酶抑制剂，有10多种变异体,但变异体仅!和具有抗凝活性。其能高效!特异地与凝血酶结合，从而抑制凝血过程。而且其作用不依赖AT-Ш，抗原性弱，少有过敏反应，不与血小板结合，极少导致血小板减少，稳定性好，毒性低，且皮下注射生物利用度高。蛋白酶抑制物可抑制凝血因子Ⅺ、Ⅻ，激肽释放酶及纤溶酶等,目前尚在动物试验阶段。补充替代治疗从理论上来说，晚期凝血因子和血小板的减少可增加患者出血的危险性，当血小板小于20×109/L，或者有出血征象且血小板小于50×109/L，纤维蛋白原小于100mg/L时，为输注相应血产品的指征；或抗凝治疗有效及DIC发展停止后仍