新生儿危重症的早期识别

新生儿危重症的早期识别包钢三医院儿科何海英识别是关键•及时有效地救治危重新生儿是降低新生儿死亡的关键，而早期识别新生儿可能存在或发展的危重征象，是及时救治的前提。随着新生儿重症监护室的建立和发展，危重新生儿救治成功率有了很大提高。但由于我们对危重症的识别不够及时，从而延误了最佳的救治时间。新生儿死亡的前六位死因•新生儿窒息及并发症，33.5%•呼吸系统疾病，21.8%•感染，14.2%•严重先天畸形，11.3%•产伤（颅内出血），6.3%•硬肿症，5.8%新生儿死亡的时间•中国18城市19所医院60960例活产婴儿•在新生儿期死亡566例•死于当天占32.6%•第一周内死亡占83.3%•第二周内死亡占94.5%•死亡高峰集中在新生儿早期新生儿窒息•1肤色、肌张力、反射、心率、呼吸•需要准备辐射抢救台、吸氧吸痰、监护等设备，要观察患儿肤色是否发绀或苍白，神志是否清楚，是否有呼吸急促，需要几秒内进行判断是否需要吸氧。•2窒息的患儿有时入院时病情相对平稳，但后期一定要观察前囟、肌张力、肤色、瞳孔及尿量。以防病情出现进展恶化。窒息可能出现后的危重征象•如果患儿出现尖叫、哭闹不安、易激惹站岗眼或昏迷，要观察囟门是否紧，或膨出，肤色是否变苍白，如果有可能提示颅内出血，如果出现四肢划动、凝视、抽搐往往提示缺氧缺血性脑病或颅内出血。•如果监护仪出现血氧报警，首先看患儿有无肢体抽动或凝视，呼吸有无停止，同时要看监护上心率有无变化。血氧下降心率没有变化多提示抽搐引起发绀，若心率也下降，提示呼吸暂停，如果没看到心率变化，可查看瞳孔，如果是抽搐瞳孔会变大。窒息可能出现后的危重征象缺氧缺血性脑病患儿神志的识别•意识状态：正常新生儿易被唤醒，且能保持较长时间的清醒。通过意识情况了解HIE程度•意识障碍包括嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷，患儿对刺激无反应，伴呼吸不规则，肌张力低下，判断为意识障碍。缺氧缺血性脑病患儿神志的识别•嗜睡：容易唤醒，但尚能保持短暂的清醒•意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态。•浅昏迷：嗜睡，仅疼痛刺激可引起缩腿反应。•昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反应。新生儿呼吸窘迫综合征•常见的高危因素包括早产、双胎、母亲糖尿病、选择性剖宫产、男婴、有RDS的兄弟姐妹。表现为生后6小时内进行性呼吸困难，呻吟，胸片双肺透过度减低。支气管充气征。严重的可见白肺。立即给予CPAP或机械通气，补充肺表面活性物质。可能进展为RDS的早期表现•哭闹或活动时出现呻吟。•呼吸暂停•血氧饱和度呈下降趋势或吸入氧的浓度呈上升趋势。•皮肤颜色由红润转苍白、发绀、循环不良。治疗中发生青紫的原因•RDS患儿行呼吸机治疗时突发紫绀，常见的原因包括：堵管、脱管、呼吸机故障、气胸和肺出血。•痰堵时患儿呼吸困难，听诊可闻及大量痰鸣音，需马上清理气道。•患儿出现哭声提示脱管。同时要注意呼吸及管路是否脱落，管道里的水是否逆流，呼吸机报警的提示。发生青紫识别•气胸：观察胸廓是否对称，有无一侧胸廓饱满，伴血氧下降，呼吸音是否不对称，拍胸片可诊断。•肺出血：一般患儿比较烦躁，全身苍白发绀，肺部罗音增多，吸痰时气管内可吸出鲜血。胎粪吸入综合征•胎粪吸入综合征就是吸入胎粪引起呼吸异常，气促、发绀、可呈进行性加重，查体胸廓饱满、双肺可闻及痰鸣，胸片可见小气肿。金标准是气管内吸出胎粪样物。•胎粪吸入综合征容易合并气胸，要检查胸廓有无膨隆，是否对称。持续肺动脉高压（PPHN）•胎粪吸入的患儿最易合并PPHN，有的患儿初期青紫并不严重，治疗1-2天，突然出现持续低氧血症，要检测上下肢的血氧差异大于10%，可初步诊断，心脏彩超测肺动脉压力，进一步明确诊断。•吸氧后血氧不能改善，要注意鉴别右向左分流的先心病。如大动脉转位不能吸氧，以免动脉导管关闭。新生儿休克•包括窒息、感染、低血容量及心源性休克表现：•面色苍白发灰,唇周、指趾青紫,皮肤花纹,四肢凉•意识模糊,甚至昏迷、惊厥•心率、脉搏增快•毛细血管再充盈时间≥3秒•尿量1ml/(kg·h);•血压下降，足月儿血压小于50mmHg,早产儿小于40mmHg。咯血和呕血的识别•患儿出现消化道出血时，首先要判断患儿是呕血还是咯血，呕血是消化道来源，咯血是肺出血，呕血有呕的动作，咯血往伴有发绀，直接判断可用喉镜或下胃管证实。•其次判断如果为呕血，需要观察全身其他部位是否出血，比如颅内、皮下出血点。可能的原因有新生儿出血症、应急性溃疡、NEC、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。感染•发热或体温不升•发热超过38C，或体温低于35.5C常表示有严重感染，硬肿症等可能。•腹胀、反复呕吐、不排便、血尿或皮肤明显发黄或加重等情况。•出现皮肤淤斑或采血部位出血点。早产儿院内感染的识别•院内感染是所有新生儿重症监护室面临的主要问题，对住院新生儿已构成严重的威胁。•院内感染是指住院48小时后发生的感染性疾病，可在住院病人中播散甚至流行。•缺乏典型的临床症状和体征。忽视易致延误，过于谨慎可能会盲目滥用抗生素。早产儿院内感染的识别•住院患儿突然出现以下表现要警惕院感：•拒奶或出现奶量不能完成是感染较早的表现。•以前不需要吸氧的患儿突然血氧不稳定或需要吸氧。•新生儿活力突然下降。•出现呼吸暂停。早产儿院内感染的识别•发现以上症状及时检测白细胞、血小板数量，血小板减少出现早意义大；WBC减少(5×109/L)或WBC增多(≤3d者25×109/L,320×109/L)白细胞计数减少多见于革兰阴性杆菌感染，病情往往严重。•CRP：≥8mg/L，•有条件可测前降钙素、IL-6。•PLT：≤100×109/L•白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细≥0.16•微量血沉：≥15mm/1h早产儿院内感染的识别•C-反应蛋白（CRP)：一般在感染后6~8小时即升高，2～3天达峰值。•前降钙素(降钙素原Procalcitonin)：在有全身表现的细菌感染时明显升高(正常时＜0．1ng／ml)，其增高程度与感染严重度有关，认为是细菌感染引起全身炎症反应的敏感而特异性较高的标志物。感染院内感染的识别及处理•患儿如果出现拒乳，体温不稳定，肤色转暗，黄疸加重、体重不增，反应差，血糖不稳定，这时需要注意是否出现院内感染。•怀疑感染，在得到明确结果之前，及时选用广谱抗生素，明确感染后根据病原调整抗生素。一旦除外感染应立刻停用抗生素。•研究表明，洗手率从48%上升至60%，院内感染由16.9%下降至9.9%。坏死性小肠结肠炎（NEC)•是新生儿时期常见的严重疾病，病死率较高。•本病常发生与生后2周内的新生儿，以早产儿低体重儿发病率高。以腹胀，腹泻，呕吐，便血为主要特征，感染因素和饮食因素也是造成坏死性小肠结肠炎的病因之一。•遇到新生儿出现腹胀，胃潴留等，不论有无放射线征象，均应怀疑NEC即应开始进行治疗。禁食水、静脉补充液体维持营养、选择有效的抗生素。腹膜炎的识别•如果患儿腹胀、拒乳，观察腹部体征，一般新生儿无典型的腹膜炎的体征如压痛、反跳痛、腹肌紧张。如果患儿腹胀明显，腹壁透亮，发红，肠鸣音少时，提示腹膜炎体征，有可能出现NEC或穿孔。•内科保守治疗对晚期NEC或穿孔患儿效果较差，需要外科造瘘。识别•新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都有表明病情危重，应给予及时处理。•如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗。谢谢