4、小儿人感染H7N9禽流感救治时注意事项

小儿人感染H7N9禽流感救治时注意事项南京医科大学附属南京儿童医院急诊科/PICU喻文亮电子邮箱：[e-mail]中国唯一一例儿童H7N9患者患儿李某是上海的一名幼托儿童，于3月31日出现发热39℃、流涕症状，4月1日前往上海市六医院金山分院就诊。4月3日，市六医院金山分院将患儿转至儿科医院隔离治疗，当时患儿一般情况良好，体温36℃。4月2日晚上，上海疾病预防控制中心报告实验室检测结果为H7N9禽流感病毒核酸阳性，即将标本送至中国疾控中心进一步检测确认。4月4日下午，上海市级临床专家组对该病例进行讨论，诊断该病例为人感染H7N9禽流感病例。没有呼吸道症状，辅助检查结果完全正常。目前在康复中。怎么抢救可能出现的小儿H7N9重症？借助成人的经验，研究、分析成人重症特点，模拟小儿出现的优选方案。借助既往救治病毒性肺炎合并ARDS的经验,尤其是甲流、腺病毒肺炎及麻疹肺炎的经验。重症病毒性肺炎合并ARDS的挑战Thereisnothingmorehelplessthantositatthebedsideofapatient,adjustingventilatorsettingswhiletheseverityofrespiratoryfailurecontinuestoworsen.Hubmayr.Chest,2010,137,746没有什么比这一点让你更感到无助了，你一直坐在病人的床边，不停地调节着呼吸机，可病人的呼吸衰竭越来越重。FiO2PEEP(cmH2O)PIP(cmH2O)PCO2(cmH2O)PO2(cmH2O)2.2750%52745592.2865%63049.8653.270%83233923.390%123688.3873.490%123641.5573.590%123762.3223.698%106049.7263.798%106056.4263.898%166456.4243.998%166563.9283.1098%16655328呼吸机参数患儿，男，1岁，腺病毒肺炎。小儿病情发展可能更快注意事项1：小儿病情进展更快上海贺某，4.1畏寒，4.3发热肺炎，4.7早上气促，上午9：15入院，下午18：45即死亡。对4.7前死亡6例分析，从发病到死亡仅为13天，从发病到加重平均7.2天，从加重到死亡，仅为5.6天。儿科病儿本来起病及加重就特别快，故一旦有可疑症状与征象，不能等检查、等会诊、等决定，先用药、先监护、先抢救再说。发现有问题，一定要迅速送到具有PICU的医院，或能插管上机的儿科救治。病毒性肺炎易有自发性气胸注意事项2坏死性细支气管炎：管腔充满坏死的上皮细胞及炎症细胞肺泡中纤维性渗出右图示气道壁广泛性毁损Mauad,Hajjar,Callegari,etal.AJRCCM，2010，181：72-79.甲流病人自发性纵隔积气胸片（左：正位片，右：侧位片）A：三角帆征（天使翼征）；B：膈肌连续征；C：心左缘透亮线；D：皮下气肿；E：胸骨后积气；F：后上部纵隔气肿甲流病儿自发性纵隔积气胸片（左：正位片，右：侧位片）A：三角帆征（天使翼征）；B：膈肌连续征；C：心左缘透亮线；D：皮下气肿；E：胸骨后积气；F：后上部纵隔气肿病毒性肺炎：自发性气胸多见关键是你尚未上机，即出现自发性气胸上机更易致气胸，若患儿上机后突然加重，一定要首先排除气胸，紧急摄片，若有气胸，作紧急胸腔闭式引流。若不及时处理，极易导致死亡。负压要相对高，以对抗PEEP调整PEEP及胸腔负压引流患儿，男，9月，病毒性肺炎ARDS,PEEP8,FiO20.8P/F71.25小儿感染性休克诊断标准与成人不一样注意事项3美国匹兹堡儿童医院：神志差、心率快、灌注差、酸中毒、尿量少不能等到血压低才诊断和抢救感染性休克机械通气常用参数避免延长管注意事项4呼吸机应用模式：压力控制通气或容量控制通气；小儿多用压力控制；肺顺应性差者压力控制通气模式更好。紧盯潮气量，6-8ml/kg,可低至3-4ml/kg,不可大于10ml/kg.牺牲氧合保护肺。氧分压可在60-70mmHg，但要维持潮气量不能太高。PIP可15-30，频率20-40bpm,FiO2可与PEEP捆挷使用。适度镇静？：咪唑安定：0.1-0.3mg/kg.hr，更强，肌松Whatistheextentofthepatient'slunginjury?Whatisthepatient'chestwall(Cw)compliance?TargetPaO260-80WhatFiO2isrequiredtoachievethis?NORMALLOW-obesity-edema-abdominalhypertensionFiO2NormalCwCompliancePEEPincmH2OLowCwCompliancePEEPincmH2O0.35100.48120.510140.6*12160.7*14180.75*16200.8*18220.9*20221*2224，不论时间，均用达菲1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mgb.i.d.；体重15-23kg者，予45mgb.i.d.；体重23-40kg者，予60mgb.i.d.；体重大于40kg者，予75mgb.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。FDA去年11月曾警告说，“达菲”可能会在患者，特别是儿童中引起精神错乱和幻觉等严重的副作用，甚至造成死亡。保守补液最新研究显示儿童ARDS患儿补液相对成人要大。上机后开始三天要尽量维持出量大于入量。ICU中患儿液体入量小于10kg,每天液量=体重×10010-20kg,每天液量=（体重-10）×50+100020-30kg,每天液量=（体重-20）×20+1500不犯常识性错误脱管、堵管、气管插管打折、用成人管道给小婴儿通气电解质严重紊乱：低钾、低钠、低蛋白不能忘了饮食不能漠视监护仪的报警不能完全依赖监护仪，要每天仔细查体谢谢