冠心病二级预防(基层版)0309

——阿司匹林在冠心病二级预防中的应用合理应用更多获益目录冠心病的流行病学及危害血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因指南推荐阿司匹林用于冠心病二级预防阿司匹林常见临床问题解答中国冠心病死亡例数位列世界第二2002年WHO心血管疾病调查数据俄罗斯：674881中国：702925印度：1531543全球前三大国中国冠心病死亡呈明显上升趋势BMCPublicHealth2008,8:394200020102020203012000001000000800000600000400000200000065-84岁CHD死亡35-64岁CHD死亡CHD年死亡人数心梗的风险增加卒中的风险增加心肌梗死患者增加5–7倍(包括死亡)增加3–4倍(包括短暂脑缺血发作)卒中患者增加2–3倍(包括心绞痛和猝死*)增加9倍(严重卒中)外周动脉疾病患者增加4倍(仅仅包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡†)增加2–3倍(包括短暂脑缺血发作)*猝死定义为被证实在1小时内死亡，并且原因是冠心病(CHD)†只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死1.RossouwJEetal.NEngJMed1990;323:1112–11192.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–3393.WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–8634.CriquiMHetal.NEngJMed.1992;326:381–386冠心病患者发生第二次血管事件的风险大大增加目录冠心病的流行病学及危害血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因指南推荐阿司匹林用于冠心病二级预防阿司匹林常见临床问题解答冠心病的主要病因----动脉粥样硬化动脉粥样硬化血凝块动脉粥样硬化狭窄血栓形成—心血管事件发生的元凶血栓形成动脉粥样硬化斑块破裂不稳定性心绞痛心肌梗死心血管事件血小板聚集血小板聚集是血栓形成的关键血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活阿司匹林抑制血小板聚集——抑制血栓形成血栓素A2途径阿司匹林环氧化酶（COX）抑制剂血小板抑制血栓素A2受体血栓素A2目录冠心病的流行病学及危害血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因指南推荐阿司匹林用于冠心病二级预防阿司匹林常见临床问题解答使用阿司匹林抗心绞痛心肌缺血使用-受体阻滞剂控制血压降胆固醇戒烟控制糖尿病合理饮食做好宣教活动与康复冠心病的二级预防：ABCDE策略阿司匹林：冠心病二级预防重要手段Circulation1999;99:2829-2848慢性冠脉疾病急性冠脉综合征指南推荐阿司匹林用于冠心病二级预防Circulation.2008;117;296-329指南对STEMI患者使用阿司匹林的推荐所有STEMI患者,到达医院前后24h之内应服用阿司匹林162-325mg/d所有接受PCI的STEMI患者，应服用阿司匹林162-325mg/d，置入金属裸支架后至少1个月，置入雷帕霉素洗脱支架后至少3个月，置入紫杉醇支架后至少6个月急性期之后终生服用阿司匹林75-162mg/d急性期急性期之后所有未接受血运重建的STEMI患者,随后应服用阿司匹林75-162mg/d所有接受溶栓的STEMI患者,随后应服用阿司匹林75-162mg/d指南对NSTEACS使用阿司匹林的推荐2009FocusedUpdates:STEMIandPCIGuidelines.JACC.2009;54:2205-41Circulation.2007;116;e148-e304已明确或疑似UA/NSTEMI患者，在出现症状的时候就应该使用阿司匹林162-325mg/d置入药物洗脱支架的UA/NSTEMI患者，置入西罗莫司洗脱支架术后，阿司匹林162-325mg/d至少3个月，置入紫杉醇洗脱支架术后，至少6个月急性期之后终生服用阿司匹林75-162mg/d急性期急性期之后所有未接受血运重建的STEMI患者,随后应服用阿司匹林75-162mg/d指南推荐阿司匹林用于冠心病二级预防慢性冠脉疾病急性冠脉综合征国内外指南一致推荐——稳定性冠心病应长期服用阿司匹林阿司匹林75-162mg/d长期服用缺血性心脏病稳定性心绞痛Circulation.2007;116;2762-2772证据级别：I，A阿司匹林是慢性冠心病患者基础用药一篇系统评价结果显示，四类药物可以延长冠心病患者的寿命、降低冠脉事件和脑卒中发生，且不良反应发生少，即：Cardiovasculardrug&therapy，1998；12（suppl3）：225-232冠心病长期用药阿司匹林ACEI降压药他汀类降脂药目录冠心病的流行病学及危害血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因指南推荐阿司匹林用于冠心病二级预防阿司匹林常见临床问题解答冠心病患者需长期使用阿司匹林EuropeanHeartJournal(2006)27,2667–267450279例冠心病患者停用阿司匹林的荟萃分析停用及拒用阿司匹林治疗与发生严重心脏意外的危险性增高3倍相关-0.08-0.07-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.02阿司匹林的获益远远大于风险Lancet.2009;373:1849–602009ATT荟萃分析6个一级预防试验，95000例低危患者，660000人年心血管事件（%/年）获益风险P0.01阿司匹林长期使用最佳剂量——100mg/dBMJ.2002;324:71-86ATC荟萃分析显示－100mg（75－150mg）为ASA长期使用最佳剂量500-1500mg/天75mg/天75-150mg/天160-325mg/天13％32％26％19％严重血管事件降低（％）010％20％30％40％50％阿司匹林服用的最佳时间最佳服用时间阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。最重要的是坚持每天服用阿司匹林胃肠道刺激症状是阿司匹林最常见的不良反应AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.发生率(%)阿司匹林325mg/d皮疹中性粒细胞减少症哪些人群不适合服用阿司匹林出血倾向的患者出血性疾病患者消化性溃疡或幽门螺杆菌感染患者血小板过低的患者中重度肝功能不全者尿毒症患者………拜阿司匹灵®——胃内不溶解，不损伤胃粘膜酸性环境中溶出率为0拜阿司匹灵仿制品阿司匹林1仿制品阿司匹林2仿制品阿司匹林3体外酸性环境中的溶出率%中国临床药学杂志2001年第10卷第5期6.421.531.7801234567拜阿司匹灵®依从性好服用拜阿司匹灵®100mg两年的依从性仍高达拜阿司匹灵100mg上市后临床监测研究时间：1995年11月至1998年5月中国临床药学杂志2001年第10卷第5期小结冠心病死亡率高，危害严重血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因众多指南一致推荐阿司匹林用于冠心病二级预防阿司匹林安全性高，应坚持长期服用