冠心病介入术的护理

NanjingFirstHospital冠心病介入治疗护理NursingofpercutaneouscoronaryinterventionNanjingFirstHospital最基本原因是冠状动脉狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾心肌血氧供应暂时减少或持续减少1小时以上心绞痛/心肌梗死NanjingFirstHospital1、心脏猝死80%为冠心病2、发病率:欧美极为常见，我国急剧↑3、死亡率高—“第一杀手”,美国占人口1/3-1/24、我国北方地区人群（25—64岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例∕10万，南方为2-6例∕10万5、我国城市发病率：53.5%；农村发病率：40.4%6、性别差异大：男﹥女7、可防可控冠心病特性CharacteristicsofcoronaryheartdiseaseNanjingFirstHospital1、年龄＞50岁；脑力劳动者多见*age2、性别：男＞女*malesex3、血脂异常*bloodfat4、血压升高*hypertension5、糖尿病及肥胖*DMandobesity6、A型性格*personality7、遗传*familyhistory8、吸烟*smoking9、酗酒*drinking冠心病的易患因素或危险因素Riskfactors传统危险因素NanjingFirstHospital职业(劳累)肥胖新的危险因素？NanjingFirstHospital临床分型12无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）latentcoronaryheartdisease心绞痛型anginapectorisclinicalspectrumNanjingFirstHospital临床分型354心肌梗死型myocardialinfarction缺血性心肌病型ischemiccardiomyopathy猝死型suddencardiacdeathclinicalspectrumNanjingFirstHospital2.心脏超声检查Echocardiography3.运动试验ExerciseTest4.冠脉造影CAG1.心电图ECG冠心病相关检查diagnostictestsNanjingFirstHospital1.药物治疗Drugtreatment硝酸酯类nitrates异舒吉、鲁南新康等他汀类药物statins阿乐、立普妥等血管紧张素转换酶抑制剂ACEI依苏、洛汀新等抗凝药物anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。ß受体阻滞剂ß-block倍他乐克等营养心肌类：磷酸肌酸钠、万爽力等NanjingFirstHospital3.冠状动脉搭桥术:Coronaryarterybypassgrafting（CABG）2.冠状动脉介入治疗Percutaneouscoronaryintervention（PCI）NanjingFirstHospital经皮冠脉介入治疗（PCI)定义：所有经导管（介入）途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功的判断：影像、技术、临床影像：残余狭窄﹤20%，TIMI血流3级技术：住院期间无主要临床并发症发生临床：短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。长期：持续6个月以上。NanjingFirstHospital介入治疗PTCA旋切术斑块旋磨术血栓抽吸术激光打孔术冠脉支架植入术NanjingFirstHospital评定冠状动脉血流和狭窄程度TIMI血流0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流I级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能充分显影II级：冠状动脉远端可完全充盈，但显影慢III级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈或消除，为正常冠状动脉血流NanjingFirstHospital稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，缺血证据明确有轻度心绞痛症状或无症状，但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著介入治疗术后心绞痛复发、再狭窄的病人急性心肌梗死：急诊PCI、补救性PCI、溶栓后PCICABG术后复发心绞痛的病人不稳定心绞痛药物治疗后病情不稳定PCI适应证NanjingFirstHospital不稳定性心绞痛非ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗溶栓治疗介入治疗保守治疗外科搭桥稳定性心绞痛NanjingFirstHospital临床因素：高龄、女性、低体重、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血管病变、肾功能不全年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降低风险PCI危险因素NanjingFirstHospitalPCI成功/并发症的预测因子（AHA/ACC)解剖因素：危险分层低危中等危险高危局限（长度﹤10mm)中心性容易到达非成角病变（﹤45)管壁光滑无或有轻度钙化未完全闭塞非开口病变未累及大分支无血栓管状狭窄（长度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病变（﹥45，﹤90)管壁不规则中、重度钙化完全闭塞（﹤3个月）开口处病变分叉处病变，需导丝保护冠脉内血栓弥漫性（长度﹥20mm)近端血管重度迂曲严重成角病变（﹥90)完全闭塞﹥3月和/或桥状侧支有重要分支不能保护易碎的退化静脉桥病变NanjingFirstHospitalPCI治疗的基本机制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等，使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形态发生改变。2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。NanjingFirstHospital球囊成形术机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离NanjingFirstHospital狭窄程度判断轻度狭窄：管腔（直径）狭窄＜50%中度狭窄：管腔（直径）狭窄50-70%重度狭窄：管腔（直径）狭窄＞70%冠脉管腔70%以上狭窄或左主干50%狭窄需进一步治疗计算机辅助诊断（QCA)血管内超声诊断(IVUS)：测量面积狭窄，明确板块性质冠脉血流储备（FFR）:病变远端血管平均压/近端主动脉血管压力，比值＞0.8不需处理血管内窥镜：斑块性质NanjingFirstHospital左冠状动脉leftcoronaryartery左回旋支leftcircumflex左前降支leftanteriordecendingartery右冠状动脉rightcoronaryartery冠状动脉解剖部位NanjingFirstHospitalPosteriorView后面观CoronarySinus冠状窦RightCoronaryArtery右冠状动脉PosteriorDescendingArtery后降支CoronaryArteries冠状动脉NanjingFirstHospital右桡A血管径路及方法主动脉弓升主动脉根部左右冠状动脉入口肱A腋A右锁骨下A头臂干ANanjingFirstHospital左桡A血管径路及方法升主动脉根部左右冠状动脉入口肱A腋A左锁骨下A主动脉弓NanjingFirstHospital股A血管径路及方法升主动脉根部左右冠状动脉入口髂外A髂总A腹主A胸主A降主ANanjingFirstHospital12PTCA单纯球囊扩张再狭窄率30-50%PCI金属支架再狭窄率20%-30%介入治疗经历的三个阶段3药物洗脱支架减少了术后再狭窄雷帕霉素药物洗脱支架再狭窄率5-9%紫杉醇药物洗脱支架再狭窄率10%NanjingFirstHospital术后再狭窄弹性回缩（elasticcoil）内膜增生（neointimalhyperplasia）NanjingFirstHospital再狭窄的预防临床特征：女性、糖尿病病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫性病变、开口病变、前降支、小血管等手术技巧：支架选择、充分释放药物涂层支架（见图）：Cypher（雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的进展药物：安体舒通、ACEI、降脂（他汀类药物）NanjingFirstHospital术前护理NanjingFirstHospital112导联心电图、心脏彩超、血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶、术前谈话、签手术同意书。指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿及排便练习，评估手术径路行Allen试验23备皮a.股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外三分之一、两侧至腋中线，包括会阴部，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更换对侧。b.桡动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上10cm处，汗毛稀疏者可不必备皮NanjingFirstHospital遵医嘱行碘过敏试验（过敏体质或过敏史）45不需禁食，术前一餐5-7成饱6左上肢置静脉留置针7给予心理护理，消除不良情绪8术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪NanjingFirstHospital9术前3~5天服阿司匹林300mg1次/日，氯吡格雷75mg1次/日急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前2小时嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg10NanjingFirstHospitalAllen试验目的：TRI之前需进行Allen试验，检查手部的血液供应，桡动脉和尺动脉之间的吻合情况，以避免发生手部缺血并发症。具体方法：1.双手同时压迫桡动脉和尺动脉2.反复握拳与松开5-7次至手掌发白3.放松对尺动脉的压迫，手掌颜色10s内由白变红或恢复正常--阳性NanjingFirstHospital术后护理NanjingFirstHospital术后评估CAG结果、治疗方法（目标血管）术中有无心律失常、低血压、出血、心衰等危急情况发生，术中特殊用药（硝酸甘油？）血管再通及置入支架情况术中肝素用量，是否使用欣维宁造影剂使用量和排尿情况了解手术时间，穿刺是否顺利评估穿刺部位情况风险评估NanjingFirstHospital1股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小时、PTCA及PCI术后24小时）沙袋压迫包扎伤口6~8小时。桡动脉路径则纱布加压包扎即可心电监护24~48小时，观察生命体征及心电图变化23观察伤口渗血情况术后护理常规NanjingFirstHospital4股动脉路径观察足背动脉搏动情况，皮肤色泽及温度桡动脉路径观察手指指端血液循环、皮肤颜色、温度。56避免造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏，术后3小时要饮水1500~2000ml以促进造影剂的排泄使用压迫器的护理：术后1-2小时放松弹力带，术后6-8小时取下NanjingFirstHospital7术后继续抗凝治疗者注意观察出血倾向做好心理护理，帮助消除不良情绪89做好基础护理NanjingFirstHospital10饮食和排便指导用药：PCI术后至少服用阿司匹林300mg1次/日*1月，后改为100mg/日终身服用，氯吡格雷75mg1次/日至少12个月11NanjingFirstHospital介入治疗并发症NanjingFirstHospital1.皮下血肿、出血Subcutaneoushematoma,bleeding此并发症在冠状动脉造影及支架术中发生率最高。其原因为:①冠状动脉造影时血液从血管鞘周围漏出②拔管后压迫股动脉不当，血液外漏③穿刺位置不当压迫止血困难④术后患者过早弯曲术侧肢体，使压迫纱布移位⑤血压过高NanjingFirstHospital2.假性动脉瘤Pseudoaneurysm手术时行股动脉穿刺，由于穿刺后止血难度大，或止血不当等多种原因，可导致假性动脉瘤的形成。3.动脉血栓栓塞Arterialthromboembolism其原因为:①穿刺部位血管因导管或导丝损伤血管壁，或局部斑块被导管或导丝触及而脱落，导致血栓栓塞②压迫过紧肢体制动时间过长等形成血栓NanjingFirstHospital4.迷走神经反射Vagusreflex各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能植