冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择

冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择前言无论中西方国家，冠心病和房颤都是致残、致死率位居前列的两大心血管疾病，二者在发展和转归上互为恶化，其并存将导致死亡风险加倍。大量的临床试验证据表明，冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病合并房颤抗凝治疗方案的关键。风险评估（ESC房颤指南）非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc出血风险评估HAS-BLED血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc(a)Riskfactorsforstrokeandthrombo-embolisminnon-valvularAF‘Major’riskfactors‘Clinicallyrelevantnon-major’riskfactorsHeartfailureormoderatetosevereLVsystolicdysfunctionHypertensionAge75yearsDiabetesmellitusPreviousstroke,TIA,orsystemicembolismVasculardiseaseaAge65–74yearsFemalesex(b)Riskfactor-basedapproachexpressedasapointbasedscoringsystem,withtheacronymCHA2DS2-VASc(Note:maximumscoreis9sinceagemaycontribute0,1,or2points)血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VAScRiskfactorsScorsCongestiveheartfailure/LVdysfunction1Hypertension1Age752Diabetesmellitus1Stroke/TIA/thrombo-embolism2Vasculardiseasea1Age65–741Sexcategory(i.e.femalesex)1Maximumscore9血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VAScRiskcategoryCHA2DS2-VAScscoreRecommendedantithrombotictherapyOne‘major’riskfactoror2‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactors2OACOne‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactor1EitherOACoraspirin75–325mgdaily.Preferred:OACratherthanaspirinNoriskfactors0Eitheraspirin75–325mgdailyornoantithrombotictherapy.Preferred:noantithrombotictherapyratherthanaspirin.出血风险评估HAS-BLEDLetterClinicalcharacteristicaPointsawardedHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke1BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.age65years1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2Maximum9points冠心病合并房颤抗凝方案选择稳定冠心病急性冠脉综合征经皮冠状脉介入治疗围手术期冠脉旁路移植围手术期冠心病伴心衰稳定冠心病药物保守治疗者栓塞风险治疗方案选择高危VKA单药治疗，不建议加用阿司匹林INR2.0-3.0阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷75mg低危或中危伴出血风险阿司匹林（75-150mg）/氯吡格雷75mg稳定冠心病拟择期行PCI者高危避免DES，尽可能选择BMSBMSVKA+阿司匹林+氯吡格雷4周出血风险高者2-4周加用PPI后VKA单药终生INR2.0-3.0DES雷帕霉素三联3个月2.0-2.5紫杉醇三联6个月2.0-2.5后VKA+阿司匹林/波立维至术后12个月后VKA单药终生抗凝低中危低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗凝方案VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向急性冠脉综合征药物保守治疗三联3-6个月出血风险低者进一步延长时间加用PPI后VKA+阿司匹林/波立维至12个月后VKA终生2.0-3.0急性冠脉综合征服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者围手术期首选华法林持续抗凝方案首选桡动脉途径首选BMS尽量避免DES术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用DES后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月后VKA单药抗凝终生（2.0-3.0）急性冠脉综合征服用抗凝剂量华法林的STEMI拟行PCI者术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷首选桡动脉途径术中普通肝素减量（APTT250-300S）冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs避免DES首选BMS术后同NSTEMI,但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗凝疗程（BMS2-4周，DES3-6周），后转为口服抗凝药物单一抗凝。低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝。经皮冠状动脉介入治疗围手术期血栓栓塞风险低危者完全依照PCI围手术期抗凝方案长期口服抗凝药物的房颤患者血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥连治疗”。另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，血栓时间率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗。冠状动脉旁路移植术围手术期服用口服抗凝药物的房颤患者若需要CABG，建议术前普通肝素及低分子肝素桥连治疗。术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议CABG前听华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血风险而定。紧急CABG新鲜冰冻血浆及维生素KINR1.5冠心病伴心衰冠心病心肌梗死、LVEF40%的房颤患者属卒中高危人群，口服VKA单药长期抗凝。伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞风险及冠脉事件均是必须的。谢谢！！