冠心病合并房颤抗凝抗栓策略

冠心病合并心房颤动的抗凝抗栓治疗策略河北医科大学第二医院谷新顺前言心房颤动是最常见的心律失常之一，发病率占总人口的1%-2%，预计2050年，全球的房颤患者总数将增加2.5倍。前言中国房颤大规模流行病学研究房颤患病率为0.77%男性0.9%，女性0.7%随年龄增加，＞80岁者7.5%。血栓栓塞是房颤致死、致残的主要原因，脑卒中是最常见的表现类型。除孤立性房颤或有禁忌症外，所有房颤患者均应进行抗栓治疗预防血栓栓塞。前言冠心病是最常见的心血管疾病。抗血小板药物是基础治疗，能显著减少冠心病患者的心血管事件。随着越来越多的冠心病患者接受支架介入治疗，绝大部分患者接受药物涂层支架治疗，需要长期双重抗血小板治疗。前言冠心病是房颤的常见病因之一，临床上约1/3的房颤合并冠心病；ACS合并房颤增加死亡率：GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加短期、长期死亡率约20%、34%，新发房颤预后更差。ACS合并房颤提示预后不良：房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示预后不良；冠心病合并心房纤颤冠心病抗凝抗栓+房颤抗凝抗栓-----血风险增加如何平衡冠心病合并房颤患者出血和血栓风险，取得最大获益的同时，将出血风险降至最低是制定冠心病合并房颤抗凝治疗方案的关键。出血血栓风险评估房颤的血栓栓塞风险评估（非瓣膜病）CHA2DS2-VASc出血风险评估HAS-BLED2012年ESC、2014年AHA/ACC血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc(a)Riskfactorsforstrokeandthrombo-embolisminnon-valvularAF‘Major’riskfactors‘Clinicallyrelevantnon-major’riskfactorsHeartfailureormoderatetosevereLVsystolicdysfunctionHypertensionAge75yearsDiabetesmellitusPreviousstroke,TIA,orsystemicembolismVasculardiseaseaAge65–74yearsFemalesex(b)Riskfactor-basedapproachexpressedasapointbasedscoringsystem,withtheacronymCHA2DS2-VASc(Note:maximumscoreis9sinceagemaycontribute0,1,or2points)血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VAScRiskfactorsScorsCongestiveheartfailure/LVdysfunction1Hypertension1Age752Diabetesmellitus1Stroke/TIA/thrombo-embolism2Vasculardiseasea1Age65–741Sexcategory(i.e.femalesex)1Maximumscore9血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VAScRiskcategoryCHA2DS2-VAScscoreRecommendedantithrombotictherapyOne‘major’riskfactoror2‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactors2OACOne‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactor1EitherOACoraspirin75–325mgdaily.Preferred:OACratherthanaspirinNoriskfactors0Eitheraspirin75–325mgdailyornoantithrombotictherapy.Preferred:noantithrombotictherapyratherthanaspirin.出血风险评估HAS-BLEDLetterClinicalcharacteristicaPointsawardedHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke1BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.age65years1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2Maximum9points0-2分为出血低风险患者，≥3分时提示患者出血风险增高。冠心病合并房颤抗凝方案选择稳定性冠心病合并房颤；急性冠脉综合征（ACS）合并房颤；PCI围手术期合并房颤。稳定性冠心病合并房颤抗凝方案选择药物保守治疗者：既往V+S栓塞未降低、出血显著增加治疗方案选择栓塞风险高危VKA单药治疗，不建议加用阿司匹林低中危阿司匹林100mg/d出血风险高危阿司匹林（75-150mg）/氯吡格雷75mg稳定性冠心病合并房颤抗凝方案选择拟择期行PCI者：高危BMSVKA+阿司匹林+氯吡格雷4周VKA+阿司匹林1年，后VKA单药终生出血风险高者三联抗凝2-4周，后VKA单药终生DES雷帕霉素三联3个月2.0-2.5紫杉醇三联6个月2.0-2.5后VKA+阿司匹林/波立维至术后12个月后VKA单药终生抗凝低中危低危者，无需VKA治疗，依支架术常规抗凝方案ACS合并房颤抗凝方案选择三联3-6个月出血风险低者进一步延长时间加用PPI后VKA+阿司匹林/波立维至12个月后VKA终生2.0-3.0药物保守治疗：ACS合并房颤抗凝方案选择服用华法林的NSTEMI拟行PCI者：围手术期首选华法林持续抗凝方案；首选桡动脉途径；首选BMS尽量避免DES；术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程；后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月；后VKA单药抗凝终生（2.0-3.0）。ACS合并房颤抗凝方案选择术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷；首选桡动脉途径；术中普通肝素减量（APTT250-300S）；冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs；低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝。服用华法林的STEMI拟行PCI者：出血风险临床情况置入支架类型抗栓策略中低危出血风险（HAS-BLED评分：0-2分）择期裸支架1个月：华法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林（≤100mgQD）+氯吡格雷75mgQD1个月-1年：华法林（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75mgQD长期：华法林（INR2.0-3.0）择期药物洗脱支架3个月（雷帕霉素）-6个月（紫杉醇）：华法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林（≤100mgQD）+氯吡格雷75mgQD3/6-12个月：华法林（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75mgQD（或阿司匹林100mgQD）长期：华法林（INR2.0-3.0）急性冠脉综合征裸支架/药物洗脱支架6个月：华法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林（≤100mgQD）+氯吡格雷75mgQD6-12个月：华法林（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75mgQD（或阿司匹林100mgQD）长期：华法林（INR2.0-3.0）冠心病+房颤+卒中，高危患者PCI术后的抗栓治疗冠心病+房颤+卒中，高危患者PCI术后的抗栓治疗出血风险临床情况置入支架类型抗栓策略高危出血风险（HAS-BLED评分：≥3分）择期裸支架2-4周：华法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林（≤100mgQD）+氯吡格雷75mgQD长期：华法林（INR2.0-3.0）急性冠脉综合征药物洗脱支架4周：华法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林（≤100mgQD）+氯吡格雷75mgQD4周-12个月：华法林（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75mgQD（或阿司匹林100mgQD）长期：华法林（INR2.0-3.0）新型抗凝药物（NOAC）华法林治疗窗窄，其代谢易受到食物、药物、酒精等影响，即使同一患者不同时间INR波动较大。应用初始每周监测INR，稳定后每月监测一次（患者依从性很差）。新型口服抗凝剂主要包括两大类：直接凝血酶（凝血因子IIa）抑制剂（如：达比加群）和高选择性口服Xa因子抑制剂（如：利伐沙班、阿哌沙班）。RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE等大型临床研究已表明NOAC预防卒中作用不劣于或优于华法林，且更安全、方便、耐受性好，严重出血（主要是颅内出血）风险更低。新型抗凝药物（NOAC）新型OAC临床经验有限，必须严格指南推荐适应症，并密切随访观察，定期评估肾功能目前没有证据表明哪一种新型OAC更好VKA与新型OAC之间转换需要符合药物代谢动力学特点鉴于新型OAC半衰期短，患者用药依从性特别重要目前尚无特异性方法监测新型OAC抗凝效果：达比加群（凝血酶凝血时间TCT、aPTT）；利伐沙班、阿哌沙班（凝血酶原时间PT、抗Xa因子活性测定）小结对于冠心病合并心房颤动的患者选择抗凝及抗栓治疗时应充分平衡血栓和出血的风险、给与个体化治疗；遵循指南、规范治疗是平衡患者血栓和出血的关键；对出血风险高危患者一定要严密监测凝血指标新型抗凝药物安全性更好、依从性更佳，可能成为冠心病合并房颤患者抗栓治疗理想药物。