冠心病合并房颤的抗栓策略

冠心病合并房颤的抗栓策略冠心病合并房颤患者的流行病学PublicationResultZoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;16:213-220房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%AkaoM,etal.JCardiol.2013;61:260-266房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:632-639阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%LopesRD,etal.Heart.2008;94:867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%RathoreSS,etal.Circulation.2000;101(9):969-974急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%房颤与冠心病密切相关冠心病VS房颤冠心病是房颤的常见病因之一ACS合并房颤增加死亡率GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加短期、长期死亡率约20%、34%，新发房颤预后更差ACS合并房颤提示预后不良房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示预后不良123冠心病抗血小板治疗降低心血管事件心房颤动抗凝治疗减少血栓栓塞事件疗效风险抗栓需求VS出血风险血栓栓塞并发症•卒中•其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成•再发缺血事件•支架内血栓形成出血事件房颤ACS抗栓原则平衡出血和血栓风险个体化用药出血血栓风险评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc评分出血风险评估HAS-BLED评分CHA2DS2-VASc评分RiskfactorsScoresCongestiveheartfailure/LVdysfunction1Hypertension1Age752Diabetesmellitus1Stroke/TIA/thrombo-embolism2Vasculardiseasea1Age65–741Sexcategory(i.e.femalesex)1Maximumscore9根据评分选择抗凝策略RiskcategoryCHA2DS2-VAScscoreRecommendedantithrombotictherapyOne‘major’riskfactoror≥2‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactors≥2(male)≥3(female)OAC(I,A)One‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactor1(male)2(female)OAC(IIa,B)Noriskfactors0NoOACNoAPD2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.Europace.2016Aug27.HAS-BLED评分LetterClinicalcharacteristicaPointsawardedHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke1BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.age65years1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2Maximum9points0-2分为出血低风险患者，≥3分时提示患者出血风险高。冠心病合并房颤抗栓方案选择稳定型冠心病合并房颤ACS合并房颤PCI围术期合并房颤稳定型冠心病合并房颤抗栓方案选择方案栓塞风险高危VKA单药治疗，不建议加用阿司匹林低中危阿司匹林100mg/d栓塞低危、出血高危阿司匹林（75-100mg）/氯吡格雷75mg药物保守治疗者：SCAD:ACS病程≥1年，择期BMS≥1个月/DES≥6个月行PCI者：栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)至少1个月后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA单药终生出血高危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)至少1个月（无论BMSorDES）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持续时间根据临床具体情况而定）（IIa,C）栓塞中低危无需OAC治疗，依支架术常规抗凝方案稳定型冠心病合并房颤抗栓方案选择中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016），中华心血管病杂志单纯抗凝治疗适用于多数AF合并稳定型CAD患者AF合并稳定型CAD患者，NOAC可作为VKA的替代药物，安全有效选择NOAC时无特殊推荐如需起始达比加群治疗，低剂量(110mgbid)达比加群联合低剂量的阿司匹林是合理的选择稳定型冠心病合并房颤NOAC推荐HeidbuchelH,etal.Europace.2015Oct;17(10):1467-507.ACS合并房颤抗栓方案选择栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)6个月（无论支架类型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA单药终生出血高危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)至少1个月（无论支架类型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持续时间根据临床具体情况而定）（IIa,C）栓塞中低危无需OAC治疗，依ACS常规抗血小板方案中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016），中华心血管病杂志1不停华法林，术前常规负荷阿司匹林氯吡格雷2首选桡动脉途径，术中普通肝素减量（APTT250-300S）3冠脉血栓负荷重—首选血栓抽吸，其次GPIs；出血高危—比伐卢定服用华法林的STEMI拟行PCI者：‏服用NOAC的AF患者并发ACS如何处理立即起始DAPT(除高出血风险患者)STEMI患者：强烈建议PCINSTEMI患者：延迟冠状动脉造影术至NOAC药效消退重启NOAC需考虑出血和血栓风险从而调整剂量暂停药物（择期PCI停用≥24h；ACS入院即停）NOAC抗凝作用逐渐减弱时，起始注射用抗凝药物PCI建议：挠动脉路径，单纯球囊扩张，金属裸支架，比伐卢定，避免GPIIb/IIIa受体拮抗剂HeidbuchelH,etal.Europace.2015Oct;17(10):1467-507.避免NOAC与新型抗血小板药物(普拉格雷和替卡格雷)联用‏服用NOAC的AF患者并发ACS如何处理PCI后和停用肠外抗凝药物后，重新启用同一种NOACs，与双联或单一抗血小板药物合用。BMS：三联1个月DES：三联6个月随后双联（NOACs+阿司匹林/氯吡格雷）至1年后改为单用NOACs对于具有高危冠脉事件且低危出血风险的患者，则需要延长双联抗栓时间HeidbuchelH,etal.Europace.2015Oct;17(10):1467-507.《达比加群酯中国临床应用建议》综合评估患者卒中（CHA2DS2-VASc评分）、出血（HAS-BLED评分）、冠脉/支架血栓的风险：房颤患者需进行PCI时，应尽可能选择金属裸支架。药物洗脱支架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）；三联抗栓治疗时，应使用达比加群酯110mg三联抗栓时需联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂中华心血管病杂志2014年3月第42卷第3期金属裸支架：三联4周药物洗脱支架：三联3—6个月此后可停用一种抗血小板药物，直至满1年1年后可单用达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板药《达比加群酯中国临床应用建议》中华心血管病杂志2014年3月第42卷第3期PCI围术期合并房颤抗栓方案血栓栓塞风险低危者依照常规的PCI围手术期抗栓方案长期口服抗凝药物的房颤患者血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥接治疗”持续抗凝方案：阿司匹林+氯吡格雷+继续华法林。加用PPI进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTO病变时，则必须停用华法林而选用肝素桥接方案小结对于冠心病合并房颤的患者选择抗栓治疗时应充分考虑血栓和出血的风险，个体化治疗；遵循指南、规范治疗；新型口服抗凝药物可作为华法林的有效替代，三联时需注意调整剂量