冠心病心电图的特殊改变

冠心病心电图的特殊改变自贡市第一人民医院心血管内科肖勇强前言诊断心肌缺血、心肌梗死一直是心电图一个实用而热点的问题，不同程度、不同类型的心肌缺血都有其心电图的基本改变。有一些特殊类型、特定部位的心肌缺血或坏死的心电图表现有着较高的特异性。对于临床医生而言，加深对这些心电图的认识，将对临床有极大的帮助。deWinter征Wellens综合征巨R波综合征心电图Sgabossa标准左主干病变的“6+2”缺血性U波deWinter征定义及诊断标准：deWinterST/T综合波的心电图特征是:胸前导联V1~6导联J点下移，ST段呈上斜型压低1~3mm，并与直立高尖对称的T波相延续。心电图特点:➤胸前V1-V6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜形压低，随后移行为对称高尖的T波➤QRS波通常不宽或轻度增宽➤部分患者胸前导联R波递增不良➤多数患者aVR导联ST段轻度上抬1-2mm临床特点➤患者多为年轻男性➤急性广泛前壁心肌梗死➤心肌酶学增高➤常伴高胆固醇血症➤血钾正常实例1男性，41岁，胸痛3小时。TnI升高。2小时后行PCI，胸痛时实例1PCI术后复查心电图实例2患者男性，30岁，因突发剧烈胸痛入院，入院急诊记录心电图显示，前、侧壁STEMI，考虑前降支闭塞所致。I、aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段对应性压低实例2胸前导联V1~V6导联J点下移呈上斜型ST段压低1~3mm，超急性期T波改变（第1份心电图记录之后19min记录的心电图）实例2患者冠脉造影及介入治疗显示左冠状动脉前降支近段次全闭塞（左图），植入支架术后冠脉再通（右图）临床意义➤年龄：多见于比较年轻的男性患者，胸闷容易被忽略➤基本改变：前降支近端狭窄、闭塞➤超急性期心梗：心电图表现不同于ST段抬高型广泛前壁心梗，需尽快造影并行PCI➤早期识别、早期治疗有助于改善预后，延误诊断将带来严重后果➤临床情况：出现Dewinter综合征说明已经发生急性前壁心梗，而不是急性前壁缺血Wellens综合征Wellens综合征是以心电图孤立性T波改变及演变为特点的急性冠脉综合征，又称前降支T波综合征。Wellens等结合患者的冠脉造影结果，发现上述心电图T波动态改变提示前降支近端中重度狭窄（50%~99%），是尽早行冠脉内介入治疗（PCI）的指征。此后，将有上述孤立性T波改变的高危不稳定型心绞痛称Wellens综合征，在美国心绞痛患者中的发生率为10%-15%，国内没有统计资料。看似隐蔽的轻度T波改变（出现于患者胸痛缓解期）却对应于严重的前降支近端严重狭窄病变，临床需要注意识别此类患者，及时给予治疗。心电图特征➤心电图部位：胸前导联，以V2-V3导联为主，有时可扩展到V1-5、6导联，少数病例II、III、aVF导联也有特征性改变➤持续时间：数小时至数周（2-4周）➤心绞痛时上述导联T波正常（伪性改善）➤病情进展可变为STEMI➤无ST段移位或轻度抬高（＜0.1mV）➤无异常Q波或R波振幅下降或消失➤QT间期延长Wellens综合征患者两种形态的T波改变。A图.T波呈双支对称，深倒置；B图.T波呈正负双向。上述情况均不伴有QRS波形态改变和ST段显著偏移临床特点1.心绞痛症状与心电图改变呈非同步性典型不稳定型心绞痛患者胸痛发作时出现心电图ST-T改变，胸痛缓解，对应的心电图改变消失。Wellens综合征患者心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作后的无症状期，因而容易被忽视。2.心肌坏死生化标记物大部分患者的心肌生化标记物正常，部分患者cTnT（I）轻度升高。临床特点3.影像学检查Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像（CMR-MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死。4.冠脉造影多数患者冠脉造影提示狭窄程度在50%～99%之间，多数伴侧支供应前降支供血区心肌，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛可能参与。另外，患者前降支部位常有侧支循环供血，当前降支完全或几乎完全闭塞时，仍能保持血供，避免大面积心肌坏死。临床实例11型Wellens综合征：女性，62岁。胸痛1个月，加重3天。夜间亦可出现胸痛，程度较剧烈，持续10余分钟，Tnl正常。临床实例1前降支近端长病变，20-90%狭窄。临床实例22型Wellens综合征：女性，74岁。反复胸痛2年，加重2天。Tnl正常。临床实例2临床实例3患者男性，82岁。因“反复发作性胸痛20年，加重1h”入院。临床实例3临床意义Wellens综合征T波改变的意义在于识别高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者，定位前降支近端严重狭窄，作为尽早行冠脉介入治疗的指征。此类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，尽早行冠脉介入或外科搭桥手术能避免病情恶化。怀疑Wellens综合征的患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死。临床上，识别孤立性T波改变是诊断Wellens综合征的重要线索，能有效地避免漏诊，应当给予充分重视。巨R波综合征巨R波综合征是以心电图出现巨大R波改变为突出征象的心电图综合征，临床少见但危急，表现为心脏缺血症状。主要疾病是冠心病，诱发原因可以是劳累、运动或应急情绪变化。如果心肌缺血进一步恶化，可以演变为急性心肌梗死。需要与室性心动过速或者室内传导阻滞鉴别。心电图特点R波高大、尖锐，基底增宽，呈三角形。S波减小、消失。其中R波下降支与明显抬高、呈下斜型下降的ST段和/或T波降支融合，形成三角形的斜边。J点消失，不能分辨各个波段的界限。图1超急性期巨R波综合征心电图改变呈三角形图2急性期巨R波综合征心电图改变可见q波临床特点“巨R波”表现在面向缺血损伤部位的记录导联明显，QRS波时限增宽可达0.12s，且R波比正常时段描记的增高。如下壁心肌缺血巨R波出现在II、III、aVF导联，而对应的导联可见宽大S波，其他导联QRS波增宽不显著。实例1A图为正常时心电图；B图为运动负荷试验结束后1min心电图：下、前侧壁导联R波增高，S波消失，QRS与ST段融合呈单向的QRS-ST(引自Testa-FernándezAetal.JMedCaseRep2011;11(5):304-309)实例2临床意义1、是较大的冠状动脉急性闭塞（或痉挛）引起大面积严重急性缺血损伤并急性损伤阻滞的一过性心电图表现。由于损伤心肌与周围心肌存有显著不同的病理状态，并有急性损伤阻滞，易引起室颤。2、心率快时P波融在T波中，极易误认为室性心动过速。加强对巨R波综合征心电图改变的认识对急性心肌梗死早期诊断、鉴别和治疗均有重要临床意义。心电图Sgabossa标准临床上让人困惑的是，束支阻滞（bundlebranchblock,BBB）可以掩盖急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）的心电图改变，容易漏诊和误诊；而另一方面，与不合并束支阻滞的急性心肌梗死相比，AMI合并BBB者，不论左或右束支阻滞，其院内死亡率均明显增高。尤其是AMI发病后新出现的BBB，不仅死亡率增高，且易并发心衰、心源性休克与室性心律失常。心电图标准1.任何导联出现与QRS波主波方向一致的ST段抬高≥1mm（5分）2.V1~V3导联中任任1导联ST段压低≥1mm（3分）3.与QRS波主波方向相反的ST段抬高≥5mm，（2分）图2LBBB的继发性ST-T改变嗣后的多项研究也表明，Sgarboss标准对于诊断LBBB合并的急性下壁、侧壁、后壁心肌梗死具有较高的敏感性和特异性，而偏偏对于最多见、也最严重的前壁（包括间隔）心肌梗死的诊断敏感性很低。第3条的改良标准建议LBBB合并前降支闭塞的诊断标准为：V1～V4导联中任一导联ST段抬高幅度与S波振幅的比值≥0.25，即ST段抬高的幅度要达到同导联S波振幅的四分之一以上。ST段压低的振幅与R波的振幅比值≥0.30应用这一改良标准诊断LBBB合并AMI的特异性为97%，敏感性92%。左主干病变的“6+2”严重左主干狭窄。左主干提供了左心室大部分心肌的供血，其病变可能会导致严重的心肌缺血，并引起血流动力学障碍、致命性心律失常、心力衰竭甚至死亡。由此可见，左主干病变的心电图诊断具有极其重要的临床意义。12个导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高：①aVR及V1导联的ST段抬高；②广泛导联的ST段压低＞0.1mV并伴有T波倒置（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及Ｖ2~Ｖ6导联，以Ⅰ、Ⅱ及Ｖ4~Ｖ6导联最为明显）；③aVR导联的ST段抬高幅度大于Ｖ1导联。图1A.左主干病变心电图；B.前降支病变心电图；C.右冠病变心电图患者男性，54岁，因急性胸痛入院。心电图表现为I、II、aVL、aVF及V2～V6导联的ST段压低，aVR导联ST段抬高2mV，V1导联抬高0.1mV。实验室检查结果示CK-MB和cTnI阳性。冠状动脉造影结果示左主干100%闭塞。临床实例1临床实例2运动试验时的12导联心电图可见广泛导联ST段压低（Ⅰ、Ⅱ及Ｖ4~Ｖ6导联最明显），aVR导联和V1导联的ST段抬高，且aVR导联的ST段抬高幅度大于Ｖ1导联。随后冠状动脉造影证实患者为左主干病变。临床意义左主干病变的发生率虽然较低，但此类患者预后凶险，必须加以重视。作为临床医生，尤其是心血管专业医生和急诊专业医生，要掌握左主干病变的心电图特征，正确识别12导联心电图的典型“6＋2”现象，提高临床诊治能力。缺血性U波缺血性U波是指急性心肌缺血和/或急性心肌梗死引发的U波倒置或U波振幅增高。可以伴有ST-T改变，也可以单独出现，并随心肌缺血的改善而消失或恢复正常。U波的改变对某些心血管病有重要辅助诊断价值；QT间期离散度有重要临床意义，而U波明显影响QT间期测定；U波倒置与心肌缺血有关，可能是心肌缺血敏感指标。因而，提高U波分析、诊断水平在临床心电图学中有重要价值。倒置U波可分为两型：初始型：倒置U波先负后正，高血压病人常见；终末型：倒置U波先正后负，冠心病患者倒置的U波呈终末型。图1不稳定心绞痛发作时U波倒置图2不稳定心绞痛发作时U波倒置图3急性前壁心肌梗死患者胸前导联出现倒置U波图4运动前后心电图变化患者男性，61岁。近期冠状动脉前降支阻塞引起前壁心肌梗死。运动诱发胸前V3和V4导联U波倒置（箭头）。心尖区和前间隔延迟图像观察到201Tl再分布（运动后4h）缺血性U波诊断急性心肌缺血特异性较强而敏感性较弱，需要仔细分析，追踪动态变化。Thanksforyourattention.