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重症超声一、超声基础：心脏结构功能、探头选择、超声类型、检查方法、基本平面二、重症超声：容量评估、心功能评估、肺超、穿刺引导超声基础简述1心脏结构与功能二维超声心动图M超声心动图彩色多普勒与频谱多普勒超声心动图组织多普勒超声心动图3常用超声类型M型超声心动图时间-位移曲线如果左室无节段运动障碍，运动对称，可通过M型测量EF彩色多普勒超声心动图血流方向：迎向探头——红色；背向探头——蓝色血流性质层流：显示的血流色彩单一，颜色纯正湍流或高速射流：五彩镶嵌，色彩明亮频谱多普勒超声心动图脉冲多普勒PW高的距离分辨率受脉冲重复频谱限制，测量速度小于2m/s，主要用于测量二尖瓣血流、左心室流入道血流。连续多普勒CW高的速度分辨率可测血流速度一般大于7m/s，主要用于测定跨心内膜瓣狭窄或反流以及分流处的血流速度或压差组织多普勒超声心动图多普勒频移原理组织速度成像平卧位或左侧卧位患者的左臂应抬起，增大肋间隙的宽度应在平静呼吸时获取图像，以避免过度平移探头置于胸骨旁、心尖、剑突下、胸骨上窝4检查方法5经胸超声基本平面二维超声标准切面——胸骨旁左室长轴平面标记点朝向右肩二维超声标准切面——胸骨旁短轴平面标记点朝向左肩二维超声标准切面——肺动脉长轴切面标记点朝向左肩二维超声标准切面——心尖四腔心平面标记点朝向左肩二维超声标准切面——心尖五腔心平面声束向头侧倾斜二维超声标准切面——剑突下四腔心平面标记点朝向左肩2循环简评容量血管阻力心功能2循环简评2.1容量容量评估下腔静脉及心腔初查明确的低血容量下腔静脉直径1cm左室舒末面积明显下降KISSSIGN容量评估下腔静脉及心腔初查明确的容量超负荷心腔尺寸扩大下腔静脉直径2cm下腔静脉及心腔初查下腔静脉及心腔初查直接液体复苏明确的低血容量明确的容量超负荷进一步评估容量状态不明确下腔静脉膨胀指数心肺相互作用机制下下腔静脉膨胀指数max–minmeanmax–minmin×100%×100%公式1：12%公式2：18%引起前负荷改变—心肺相互作用机制△SV每搏输出量前负荷△SV镇静机械通气，无自主呼吸潮气量8—10ml/Kg窦性心律呼吸所致的前负荷改变ΔVpeak:12%(Vpeakmax-Vpeakmin)/[(Vpeakmax+Vpeakmin)/2]×100%ΔVTI:20%(VTImax-VTImin)/[(VTImax+VTImin)/2]×100%主动脉峰流速变异和时间速度积分变异颈总动脉峰值变异率Vpeak与每搏输出量变异率SV高度相关,诊断价值高(AUC0.95),诊断截断值为12.1%,敏感性90.9%,特异性83.3%.ΔVpeak颈总%:12%(Vmax-Vmin)/[(Vmax+Vmin)/2]×100%颈总动脉峰流速变异进一步评估机械通气是否心律失常是否△SV=SV2–SV1SV1×100%ΔVpeak:12%(Vpeakmax-Vpeakmin)/[(Vpeakmax+Vpeakmin)/2]×100%ΔVTI:20%(VTImax-VTImin)/[(VTImax+VTImin)/2]×100%PLR-ΔSV：12%dIVCmax-min/mean%，12%max-min/min%，18%容量评估自主呼吸临床征象提示组织灌注不足直接液体复苏明确的低血容量明确的容量超负荷严重右心功能不全容量反应性评估严重左心功能不全吸气塌陷率机械通气窦性心律心律失常被动抬腿实验下腔静脉膨胀指数主动脉流速变异速度时间积分变异被动抬腿实验2循环简评2.2心功能心功能评估左心功能右心功能收缩功能舒张功能视觉评估E/AEF-MEa/AaEF-S肺静脉血流指标FSMAPSESD右心功能SDTRTAPSEPGE/APASPEa/AaFAC面积变化DTE左心收缩功能——视觉评估方法•胸骨旁短轴：心腔缩小1/3•经验性左心收缩功能——FS•M超——左室短轴缩短率shorteningfraction•测量部位及方法：胸骨旁长轴／短轴，取样线垂直室壁•计算方法：（舒张末直径－收缩末直径）／舒张末直径•意义：如用于反映整个心脏的收缩功能需满足收缩一致及沿长轴前后缩短协调的前提条件。•参考值：25-40%左心收缩功能——EF•EF-M•测量部位及方法：经胸胸骨旁长轴，室间隔中点，垂直于左室长轴•特点：心肌收缩不协调或者节段运动障碍时测量不准确（eg.重症患者缺血、传导阻滞、右室功能障碍）•EF-S•测量部位及方法：心尖四腔心，舒张/收缩末期面积描计•参考值：50-70%舒张末左心室容积收缩末左心室容积左心收缩功能——其他方法•长轴位移MAPSE：M超•长轴最大收缩速度峰值SD：组织多普勒左心舒张功能•二尖瓣血流频谱•二尖瓣环组织多普勒•肺静脉血流（略）•其他：DT,IVRT…左心舒张功能——二尖瓣血流频谱E/A正常值：1-2E/A＜1：舒张功能轻度受限1＜E/A＜2：舒张功能正常/假性正常化E/A＞2：限制性舒张功能障碍左心舒张功能——二尖瓣环组织多普勒•Ea/Aa：判断E/A假性正常化的方法•E/Ea：预测PAOP•E/Ea＞10，PAOP＞15右心功能（略）右心功能右心功能SDTRTAPSEPGE/APASPEa/AaFACDTE大小：四腔心左心/右心是否匹配，胸骨旁短轴右心大小，室间隔D字征