尿路感染

尿路感染华中科技大学同济医学院协和医院肾内科病因与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗一、概述尿路感染(urinarytractinfection、简称尿感)可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎)，临床上统称为尿路感染。二、病因和发病机制（一）病因最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占尿感的70％以上。（二）发病机制1、感染途径上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管到达肾盂，再经肾盏、肾乳头侵犯肾小管-间质引起感染。血行感染：细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾皮质，再沿肾小管向下扩散至肾乳头、肾盏和肾盂，引起肾盂肾炎。淋巴道感染：直接感染：2、机体抗病能力尿液可冲走绝大部分细菌；男性前列腺液有杀菌作用；尿路粘膜有杀菌能力尿液pH低，内含高浓度尿素及有机酸，过于低张或高张3、易感因素尿路梗阻:是最主要的易感因素膀胱输尿管反流肾发育不良机体抵抗力差其他：尿路器械的使用；尿道内或尿道口周围有炎症病灶三、临床表现1、急性肾盂肾炎（一）全身表现：起病急，体温升高，头痛，全身酸痛，疲乏无力（二）泌尿系统症状：膀胱刺激症，腰痛，压痛，叩痛（三）尿液变化：血尿，脓尿2、慢性肾盂肾炎病程：半年以上全身症状：不规则低热、全身乏力、食欲减退泌尿系统症状：腰部酸痛、轻度尿频、尿急，有时尿混浊，肾小管功能持续性损害慢性肾盂肾炎非典型症状（一）无症状性细菌尿（二）继发性高血压（三）发作性血尿（四）长期低热依靠多次尿细菌检查和尿细胞学检查，必要时行肾脏影象学检查。慢性肾盂肾炎的易发因素一、存在易感染因素二、肾盂肾盏粘膜及肾乳头瘢痕形成三、致病菌产生耐药性四、L型菌株3、膀胱炎和尿道炎主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，一般无明显的全身感染症状。四、尿路感染的并发症急性或慢性肾衰竭肾乳头坏死肾盂积水或积脓肾周围脓肿败血症五、常用的实验室和其它检查1、尿常规检查尿蛋白微量：+--++尿沉渣镜检白细胞多显著增加、白细胞管型（有助于肾盂肾炎的诊断）尿红细胞可增加2、尿细菌学检查（1）、尿标本的收集（2）、尿细菌定量培养尿细菌定量培养的临床意义为≥l05／ml有意义的细菌尿（常为尿感）104一105／ml者为可疑阳性（需复查）＜103／ml则可能是污染细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性主要见于：中段尿的收集不合标准尿标本在室温放置过久接种技术有错误假阴性主要见于：患者在近5天内用过抗菌药尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本（3）尿涂片镜检细菌＞1个/HP，即为有意义的细菌尿（4）尿化学检查尿感的筛选试验5、尿白细胞排泄率计算出1小时尿白细胞排泄率，白细胞30万/小时为阳性。6、其他实验室检查血常规：中性粒细胞核左移肾功能：慢性肾盂肾炎可表现为夜尿增加，尿比重低而且固定X线和超声：六、诊断尿感的诊断应以真性细菌尿为准绳，凡是有真性细菌尿者，都可诊断为尿感。真性细菌尿的定义为：在排除假阳性的前提下，膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105／ml，但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌苗落均≥105／ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。七、尿感的定位诊断上尿路感染的支持点：膀胱冲洗后尿培养有细菌生长尿中有白细胞管型患者全身感染性症状较明显免疫荧光检查尿中抗体包裹细菌阳性尿ß2微球蛋白测定：升高一、急性肾盂肾炎的诊断全身中毒症状泌尿系统表现实验室检查：真性细菌尿确诊应作定位检查二、慢性肾盂肾炎的诊断病史：半年或1年以上影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质疤痕，肾盂变形者肾功能不全八、鉴别诊断1、全身性感染疾病2、慢性肾小球肾炎3、肾结核4、尿道综合征尿路感染与慢性肾小球肾炎的鉴别尿路感染慢性肾小球肾炎病史功能异常影象学检查肾和尿路症状明显，小分子少量蛋白尿肾小管功能损害早、重于肾小球功能受损两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形水肿、高血压，大中分子蛋白尿肾小球功能损害早、重于肾小管功能受损两肾缩小对称一致，无肾盂肾盏变化尿路感染与肾结核的鉴别尿路感染肾结核尿路刺激征经正规抗炎治疗减轻非抗痨治疗无效尿沉渣涂片G+、G-细菌抗酸杆菌普通尿培养（＋）（—）晨尿结核菌培养（—）（＋）血清结核菌抗体测定（－）（＋）ＩＶＰ复杂性尿感虫蚀样破坏（干酪坏死）尿道综合征又称无菌性尿频排尿困难综合征，好发于青壮年女性，有尿路刺激症，无全身中毒症状，尿细菌培养阴性，尿常规白细胞轻度增加。九、治疗（一）治疗目的：消灭病原体，控制临床症状状，去除诱发因素，防止复发（二）治疗依据：中段尿细菌培养+药敏在未有药物敏感试验结果时。应选用对革兰阴性杆菌有效，尿中浓度高的抗菌药物膀胱炎：抗菌药物尿浓度高便可肾盂肾炎：最好能用杀菌药（三）根据尿路感染的部位和类型分别给予不同的治疗1．急性肾盂肾炎（1）轻型急性肾盂肾炎口服有效抗菌药物14天疗程。如用药72小时仍未显效，应按药物敏感试验结果更改抗菌药（2）严重的肾盂肾炎发热超过38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌，宜采用肌肉或静脉注射抗菌药物；一般两种抗菌药物联用；应尽快确定有无尿路梗阻；肾功能不全者，避免应用肾毒性抗菌药物。（3）临床常用的抗菌药物：1、青霉素类：青霉素，氧哌嗪青霉素，氨苄西林，阿莫西林2、氨基甙类3、喹诺酮类4、头孢菌素类：常用二、三代药物5、其他：甲硝唑、磺胺、呋喃等（4）疗程抗菌药用至症状消失，尿常规转阴，尿培养连续3次阴性后3-5天。一般疗程10-14天临床治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴，在停止抗菌药物后1周、2周、4周、6周追踪复查，细菌尿均为阴性，可认为临床治愈。2、慢性肾盂肾炎（一）一般治疗：寻找并去除导致发病的易感因素。尤其是解除尿流不畅，尿路梗阻，提高机体免疫功能。多饮水，勤排尿，增加营养。（二）抗菌药同急性肾盂肾炎；（三）常需联合用药；（四）疗程应延长：2-4周为一疗程。3．再发性尿路感染的处理复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停药6周内发生。长疗程抑菌疗法可作预防性治疗。重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。4．急性膀胱炎①初诊用药单剂疗法3天疗法复发者提示复杂性尿路感染或肾盂肾炎十、预防多饮水、勤排尿经常注意阴部的清洁尽量避免使用尿路器械，定期更换和预防用药与性生活有关的反复发作的尿感，于性交后即排尿，并按常用量服一次抗菌药物作预防，能有较好效果。去除易感因素