尿路感染的抗菌治疗原则

尿路感染的抗菌治疗原则王明贵复旦大学华山医院抗生素研究所流行病学•尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位•全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元•美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）•尿路感染占院内感染的35-45％，为院内GNB败血症的首位原因•院内尿感约50-80％系留置导尿管或其它装置所致尿路感染发生率ClinInfectDis2000,30:152-6•前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年•40-50％女性一生中曾发生症状性尿路感染•65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3％，男性为2.5－11％•女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20％菌尿的发生率InfectMed1999,16:533-401151512013520403505101520253035401岁1-5岁6-15岁16-35岁36-65岁65岁女性男性入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途径：非重要途径尿路感染的分类•感染部位：--下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）--上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）•发作形式–初发或孤立发作–反复发作性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次(不包括本次发作)•复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内•再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外•病程：急性、慢性•基础疾患：单纯性、复杂性•无症状菌尿尿路感染的分类ClinInfectDis1992,15:S216•急性单纯性膀胱炎•急性单纯性肾盂肾炎•复杂性尿路感染（包括男性尿路感染）•反复发作性尿路感染（复发，再感染）•无症状性菌尿病原学•单纯性膀胱炎大肠杆菌80％、腐葡菌5－15％，偶见肺杆、奇变及其他病原菌•单纯肾盂肾炎大肠杆菌80％以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等•复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS•院内尿感G-b约占70％，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20％，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38864331.40.80.51.30102030405060708090单纯尿感大肠杆菌腐葡菌克雷伯菌奇异变形肠杆菌属柠檬酸菌属肠球菌属其他单纯性肾盂肾炎病原学StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-6598944520102030405060708090单纯肾盂肾炎大肠杆菌奇异变形克雷伯菌混合感染其他复杂性尿感病原学StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-65932222015105411505101520253035复杂性尿感大肠杆菌肠球菌绿脓杆菌表葡菌混合感染克雷伯菌奇异变形腐葡菌酵母菌其它导尿管相关尿感病原学StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-6592824988761110051015202530酵母菌大肠埃希菌绿脓杆菌克雷伯菌表葡菌肠球菌变形杆菌混合感染其他院内尿感病原学24161188554260510152025大肠杆菌肠球菌属绿脓杆菌念珠菌克雷伯菌肠杆菌属奇异变形CoNS金葡菌其他真菌急性单纯性膀胱炎的危险因素39thICAAC,Abstr1353,P769•性交•近期尿路感染史•应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)•性交后未及时排尿•近期应用抗生素反复发作尿路感染的危险因素39thICAAC,Abstr:1353,P769•母亲或家庭尿路感染病史•初次发病年龄15岁•非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid）•性生活•应用杀精子剂绝经后反复发作性尿路感染危险因素ClinInfectDis2000,30:152-6•尿失禁•膀胱膨出•膀胱残尿量增多•尿流量减低•绝经前尿路感染病史•泌尿科及妇科手术•非分泌型者•阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多–局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年复杂性尿路感染的复杂因素InfectMed1999,16:533-40•全身性因素–糖尿病–应用免疫抑制剂–肾移植–免疫功能损伤–HIV/AIDS•泌尿系局部因素–尿路解剖及功能异常–膀胱或尿路结石–留置导尿或其他装置–近期尿路器械操作–男性–妊娠复杂性尿路感染的解剖学异常InfectMed1999,16:533-40•尿路梗阻–结石（肾、膀胱、前列腺）–先天性异常–前列腺梗阻（良性、肿瘤）–囊肿–狭窄（尿道、输尿管）–肿瘤（肾、膀胱、前列腺）•膀胱输尿管返流•神经性膀胱（糖尿病、截瘫）•非阻塞性结石•异物：尿道或尿路插管或其他引流装置•外科手术所致的回肠襻实验室诊断•尿常规：–白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3–红细胞计数：可轻度上升至肉眼血尿–亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差,部分抗生素可致假阳性尿细菌学检查细菌学：镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml细菌培养：定量培养菌落计数≥105cfu/ml，男性、G(+)C、真菌、特殊培养条件菌≥104cfu/ml•血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性定位诊断•临床症状、体征•输尿管尿定量培养：最为可靠•膀胱冲洗：最为常用•血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想•抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％•肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低•尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定•C反应蛋白测定•治疗反应影像学诊断•X线腹部平片•X线静脉肾盂造影•超声波检查•CT检查•同位素检查尿路感染分类及诊断标准ClinInfectDis1992,15:S216分类标准临床实验室女性急性单纯性膀胱炎尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前4周无尿路症状≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性单纯性肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路解剖、功能异常≥10WBC/mm3≥104cfu/ml复杂性尿感及男性尿感上述症状＋复杂因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(复杂性）≥104cfu/ml(男性）反复发作性尿感女性，无尿路解剖、功能异常，半年发作超过3次≥10WBC/mm3≥105cfu/ml无症状菌尿无尿路感染症状≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次尿路感染的抗菌治疗原则•给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。•急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5天。尿路感染的抗菌治疗原则•急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。•对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理急性单纯性膀胱炎•病原菌绝大多数为大肠埃希菌•治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物门诊治疗3日疗法：选用SMZco、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等7日疗法：呋喃妥因单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g有STD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选用多西环素100mgbid×7日或阿奇霉素1.0g单剂口服急性单纯性膀胱炎7日疗法适用于症状持续时间7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素急性单纯性膀胱炎病原菌的耐药性JAMA1999,281:736-38293820280.30.3217621268169160510152025303540氨苄西林头孢氨苄环丙沙星庆大霉素呋喃妥因SMZSMZcoTMP19921996ComparisonofbacterialresistancebetweenESBLs-producingandnon-ESBLs-producingstrainsofE.coli中国抗感染化疗杂志2002;2(1):1-90102030405060708090100AmpicillinPiperacillinCefotaximeAztrenamCefmetazoleAmikacinGentamicinCiprofloxacinSMZcoImipenemAntimicrobialRessitancerateESBL(+)ESBL(-)急性肾盂肾炎•门诊治疗–适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者–选用SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、口服氟喹诺酮类–疗程14天急性肾盂肾炎•住院治疗–适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇–根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：可选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类±氨基糖苷类注射给药、氟喹诺酮类–肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类；对青霉素过敏或耐药者，（去甲）万古霉素–热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸–疗程14日，传统疗法需静脉给药4-6周复杂性尿路感染•首要治疗在于尽可能去除复杂因素•由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物•门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染•口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺酮类，SMZco适用于敏感菌所致感染•疗程10－14天孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗复杂性尿路感染•住院治疗–适用于重度感染或/和疑及菌血症者–首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类–热退后序贯继以口服剂–总疗程14－21天，至少10－14日复杂性尿路感染病原菌的耐药性InfectMed1999,16:533-40704914375010203040506070阿莫西林一代头孢呋喃妥因SMZ/TMPLevo/Cip男性尿感•50岁以下罕见，特别是年龄40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染•易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4200/mm3•治疗：SMZco、TMP、氟喹诺酮类、多西环素、米诺环素•疗程10－14日，至少7日•禁用短程疗法导尿管相关尿感InfctDisClinPract1995,4:446•发生率3-10％/日，全美每年100万•院内GNB败血症的首位原因•治疗–首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管–根据细菌培养及药敏结果选用抗生素–经验治疗方案同复杂性尿路感染–念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B–静脉继以口服总疗程14天反复发作性尿路感染•治疗策略–发作时抗菌药物治疗–长期预防：非育龄妇