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药学服务药学服务概述药物的使用临床常见病症及药物选择抗菌药物基本知识常用中药基本知识药学服务概述•药学服务含义是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务•药学服务的目标：以患者为中心，提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善和提高患者的生命质量•药学服务的最基本要素：“与药物使用有关”的“服务”•药学服务中的“服务”，不同于一般的仅限于行为上的功能，它包含的是一个群体(药师)对另一个群体(患者)的关怀和责任。这种服务与药物有关，涉及全社会使用药物的患者，包括住院患者、门诊患者、社区患者和家庭患者，监护他们在用药全程中的安全、有效、经济和适宜。因此，药学服务具有很强的社会属性。药学服务的社会属性还表现在不仅服务于治疗性用药（治疗药物监测），而且还要服务于预防性用药（ADR监测）、保健性用药（健康教育）药学服务概述•药学服务要求药师把自己的全部活动建立在以患者为中心的基础上，主动服务、关心或关怀、保障患者用药的安全、有效、经济、适宜，实现最大程度改善和提高患者身心健康的目标。•药学服务的对象•与药物使用、消费有关的所有人群•药学服务的重要人群•长期用药者•合并用药者•过敏体制者•儿童•妇女药学服务概述—药学服务的关键—沟通•沟通的意义•获得信息：使患者获得有关用药的指导，以利于疾病的治疗，提高用药的有效性、依从性和安全性，减少药疗事故的发生。同时，药师从中可获取患者的信息、问题•解决问题：可通过药师科学、专业、严谨、耐心的回答，解决患者在药物治疗过程中的问题•增进了解：伴随着沟通的深入、交往频率的增加，药师和患者的情感和联系加强，药师的服务更贴近患者，患者对治疗的满意度增加•确立价值：可确立药师的价值感，树立药师形象，提高公众对药师的认知度药学服务概述—药学服务的关键—沟通•沟通的技巧：•认真聆听聆听•注意语言的表达•注意非语言的运用•注意掌握时间•关注特殊人群•提供沟通和咨询的环境•专用地点（药店大堂、医院药房窗口）•标志明确•环境舒适•适当隐蔽•必备用品药学服务概述•药学服务的效果•疗效•安全性•依从性•效益/费用比•药学职业道德—社会道德—医药领域—特殊表现•药学人员职业道德规范—宣传知识、承担责任•职业道德的功能：激励、调节、约束、督促、启迪、促进药物的使用•处方管理办法—2007年5月1日施行•处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书•特性：法律性、技术性、经济型•分类（性质）：法定、协定、医师•处方书写的一般要求（十二条）：第三条，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期药物的使用•处方的审核、调配•规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；•处方用药与临床诊断的相符性；•剂量、用法的正确性；•选用剂型与给药途径的合理性；•是否有重复给药现象；•是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；•其它用药不适宜情况•处方他调配的“四查十对”•查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断药物的使用•特殊药品的处方管理•毒性中药处方•处方标准：•前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目（麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号）•正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量•后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章药物的使用•处方颜色：•白色：普通处方•淡黄色：急诊处方，右上角标注“急诊”•淡绿色：儿科处方，右上角标注“儿科”•淡红色：麻醉药品和第一类精神药品处方，右上角标注“麻、精一”•白色：第二类精神药品处方，右上角标注“精二”•处方保存年限：•普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年药物的使用—特殊人群的用药•小儿用药•小儿发育阶段：•新生儿期，指出生到1个月;•婴儿期，出生1个月到1周岁;•幼儿期，指1～3岁;•学龄前期，指3～6岁;•学龄期，指6岁到青春期•较安全的给药途径：经胃肠道•小儿药物代谢：新生儿肾脏有效循环血量与肾小球滤过率较成人低30-40%药物的使用—特殊人群的用药•老年人用药•老年人患病特点：并发症多•用药特点：依从性差•代谢特点：•总体液及非脂肪组织减少，某些药物分布容积减少•肝酶合成减少，药物转化慢，半衰期延长•干细胞合成白蛋白能力降低，某些药物游离型浓度增加•哺乳期妇女：“适时哺乳”（避免高峰血浓）药物的使用—剂型•滴丸—可含于舌下•舌下片不可咀嚼或吞咽•含漱剂•SR药品•栓剂保管和养护药物的使用—常见口服药物服药顺序•餐前•餐中•餐后•定时•任选药物的使用—影响服药顺序因素•空腹或饱食•食物性质•药物剂型药物的使用—决定服药顺序基本原理•治疗目的与药物作用原理•提高口服药物生物利用度•降低药物不良反应发生频率临床常见病症及药物选择执业药师执业中最常遇到咨询的症状•各种疼痛—头痛、牙痛、咽喉部疼痛、关节痛、四肢及肌肉酸痛、胸痛、胃病等•各种上、下呼吸道感染所引起的症状—头痛、咽喉部疼痛、鼻塞、咳嗽、发热等•各种消化系症状—上腹饱胀、嗳酸、恶心、呕吐、腹泻、便秘、上下腹疼痛、食欲减退等•上述三大类症状为执业中最常遇到咨询的症状；此外尚有局部、妇科、五官科、儿科、皮肤科等各种症状，故症状众多，本讲座仅对上述三大症状群进行讨论症状与疾病•症状是疾病具体反映与表现，引起病员不适感•症状的多源性•疾病的多样性症状•因此对症状与疾病之间关系必须进行综合性分析判断治疗症状的各种非处方药选择的基本工作程序—十字诀•一看•二问•三听•四想•五说•总之“十字诀”是执业药师在执业中帮助顾客进行自我药疗必须遵循的基本工作程序治疗症状的各种非处方药选择的基本原则•综合分析判断•症状鉴别—药物选择的最基本与最重要点•病员状态与相关疾病—药物选择的相关基础•在上述二点基础上作出综合分析判断、协助病员完成自我检测与自我诊断•常见不良反应—注意点、禁忌症与该病员相关性•最终选择—在多种药物比较基础上作出非处方药推荐，包括品种、剂型、剂量、疗程等各个方面，以达到缓解症状目的•必须告知点—应告知使用中注意点，及时发现不良事件，确保治疗安全性疼痛症状的药物处理（不包括上下腹痛）•主要应用下列几类药物•非甾体抗炎药•镇痛药•阿片类镇痛药•人工合成非阿片类镇痛药—曲马多、氯唑沙宗等•上述各类疼痛症状缓解剂中主要用于非处方药中为非甾体抗炎药非甾体抗炎药分类—从作用机制划分•解热镇痛药—解热止痛作用•抗炎镇痛药—解热、镇痛及抗炎作用非甾体抗炎药分类—从结构划分•水杨酸类•吲哚类•芬那酸类•吡咯类•昔康类•昔布类•前体药物•由于本类药物中大都具有羧酸根，故均具有局部性刺激特征，除个别几类外非处方药中主要应用非甾体消炎品种•阿司匹林•对乙酰氨基酚•布洛芬•吲哚美辛•卡巴匹林•萘普生•其中对乙酰氨基酚是多种感冒咳嗽复方制剂非处方药中主要成分阿司匹林的作用•中等度解热镇痛作用•抗炎、抗风湿作用较强•抗血小板聚集作用•此外尚可促进尿酸排泄影响阿司匹林吸收因素•口服一般在20-60分钟吸收，但影响口服吸收因素众多•直肠给药吸收慢不稳定•体内分布迅速广泛•肝内代谢经肾排出，半衰期与剂量有关，在0.25-20g范围，其t1/2β可在2.4-19小时作OTC制剂中阿司匹林的适应症•各种中等度钝痛，但对外伤性剧痛及内脏平滑肌疼痛无效•解热作用，不影响正常体温•退热、镇痛：血浓度应为15-20μg/ml，当达到58μg/ml时，70%发热病人可恢复正常体温，一般建议在10-100μg/ml范围内•镇痛作用剂量：325-600mg/4小时，最大剂量3.9g/日•解热作用剂量：10-15mg/Kg/4小时，不应大于60-80mg/Kg/日阿司匹林使用中的注意点•重度肝、肾功能不全，应避免使用•可产生缺铁性贫血•产生胃溃疡（长程治疗），食管炎及消化道出血及其它消化道症状•高热40℃以上者宜用小量以免引起晕厥•妊娠期及儿童不应推荐•由于上述不良反应，故在推荐用于解热镇痛时应仔细询问病史再作出推荐对乙酰氨基酚作用（与阿司匹林比较）•解热、镇痛作用与阿司匹林相似（中等度）•但镇痛作用较弱•对血小板凝血机制无影响•安全性较高（被WHO推荐为小儿首选解热镇痛药）对乙酰氨基酚口服吸收•口服：易吸收，可达剂量的60-98%，但与食物同服可减少吸收50%左右，活性炭对片剂、混悬剂吸收约可减少吸收50%•直肠：仅吸收30-40%对乙酰氨基酚适应症•用于感冒发热的早期及进展期，作用退热、镇痛药，其镇痛作用要求血浓度为10μg/ml•用于各种中等度疼痛，例如：头痛、牙痛，也可用于三阶梯止痛中一级止痛。剂量：0.3-0.6g/次，单次剂量不应大于1g，一日量不宜大于2g，绝对不能大于4g对乙酰氨基酚应用中注意点•安全性：过量会产生严重肝、肾功能损害，包括肝坏死，肾功能衰竭等•消化道反应：恶心、呕吐•由于本品3岁以下及新生儿不宜应用•在中毒时早期症状与感冒发热症状相似，不易检测•最佳方法应监测血浓：服药4小时后血浓度200μg/ml，12小时后应50μg/ml，如中毒时应建议病员及早去医院，可采用乙酰半胱氨酸解毒•但本品与阿司匹林差异为不会引起胃肠出血•可用于妊娠各期缓解疼痛和退热及哺乳期母体退热（低剂量短程）布洛芬作用•抗炎、镇痛、解热作用强于阿司匹林、对乙酰氨基酚•在治疗风湿及类风湿关节炎时，其消炎、镇痛、解热等症状缓解作用与阿司匹林相似，强于对乙酰氨基酚•对血象与肾功能无明显影响布洛芬吸收等体内过程•口服吸收迅速，1-2小时达峰•蛋白结合率高达99%•分布容积仅0.1L/Kg•消除半衰期为2小时•肝内广泛代谢，经肾排泄布洛芬适应症•风湿性、类风湿性关节炎症状缓解•轻至中等度各种疼痛缓解•退热•原发性痛经•剂量：400mg/次，4-6小时一次（镇痛），大于400mg，镇痛作用未见增强•作为非处方药，推荐用于镇痛作用时，起始应为200mg/次，4-6小时一次，如无效，单次可增至400mg，最大日剂量不应大于1200mg•作为非处方药，儿童推荐剂量，2-11岁时7.5mg/Kg/次，6-8小时一次，但最大剂量为30mg/Kg/日布洛芬应用中注意点•有消化道溃疡、出血、穿孔者•肝、肾功能减退者•凝血机制障碍者•已有感染者•治疗过程中出现视力减退者•服用本品时，不宜再使用含酒精饮料•怀疑脑膜炎可能者吲哚美辛作用•作用特点：解热、镇痛、消炎作用强，此外具有抗血小板聚集作用，但此作用较阿司匹林弱吲哚美辛动力学•口服易于吸收，生物利用度接近100%•直肠吸收速度大于口服，但吸收度仅为80-90%•蛋白结合率约99%•肝内广泛答谢，存有肝肠循环•肾排泄60%，粪便排泄35%，消除半衰期为4.5小时吲哚美辛适应症•退热•风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、急性肩部疼痛、急性痛风性关节炎等疼痛症状缓解•各种软组织损伤后镇痛•剂量：25mg/次，2-3次/日吲哚美辛应用中注意点•以往有胃肠道溃疡、出血和穿孔者•肝、肾功能不全者•高血压或水钠滞留引起心功能减退者•已有感染者•凝血机制障碍者•视力存有障碍者•癫病、帕金森氏症、抑郁、精神障碍者•由于本品可产生倦睡，故需高度精神集中者慎用•降低剂量后，头痛持续存在者需停用萘普生作用•抗炎、解热、镇痛强度类似于阿司匹林，但比阿司匹林、吲哚美辛耐受性好萘普生动力学•口服吸收好，几乎完全吸收•肝内代谢，肾脏排出所给剂量95%•蛋白结合率99%•消除半衰期12-15小时萘普生适应症•包括急性肌腱炎、滑囊炎、骨