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第一节呼吸科常见病诊疗常规一、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)：COPD是一种气流受限为特征的疾病状态，这种气流受限通常呈进行性进展、不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，每年慢性咳嗽、咳痰三个月以上，并连续二年。肺气肿：肺部远端的气室到末端的细支气管出现异常持向扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组分的正常形态被破坏和丧失。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当患者有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状，及／或疾病危险因素接触史时，肺功能检查可明确诊断。如在应用支气管扩张剂后，FEVl占预计80％，同时FEVl／FVC70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转时，应考虑COPD。[临床表现]1．病史(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈见频繁。2．症状⑴慢性咳嗽常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著(2)咳痰咳嗽后通常咳少量粘液性痰，合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息卧(4)喘息和胸闷不是COPD的特异性症状。部分患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。(6)后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症的症状．并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。3．体征：早期体征可不明显，随疾病进展，常有以下体征：(1)视诊及触诊胸廓形态异常。(2)叩诊由于肺过度充气使心浊音界缩小，且叩诊可呈过度清音。(3)听诊两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿哕音。[检查项目]1．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以第秒用力呼气容积FEVl和FEVl与用力肺活量(FVC)之比的降低来确定的。(1)吸入支气管扩张剂后，FEVl80％预计值且FEVl／FVC70%，可确定为不能完全可逆的气流受限。(2)呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量一容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEVl的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。(3)气流受限可导致肺过度充气，使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容量(RV)增高，肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV／TLC增高。(4)肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLCO)降低，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO／VA)比单纯DLCO更敏感。支气管扩张试验有一定价值：①有利于鉴别COPD与支气管哮喘；②可获知患者能达到的最佳肺功能状态；③与预后有更好的相关性；④可预测患者对支气管扩张剂和吸入皮质激素的治疗反应。2．胸部x线检查：对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期胸片无明显变化，后出现肺纹理增多、紊乱等改变；表现为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大泡形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的x线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。3．胸部CT检查：HRCT可辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量。4.呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面吸空气时，PaO260mmHg伴或不伴PaCO260mmHg。[诊断]COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管扩张剂后FEV180％预计值且FEV1／FVC70%，可确定为不完全可逆的气流受限。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部x线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其它肺部疾病鉴别。[COPD的治疗]一、COPD稳定期的治疗(一)治疗目的1．减轻症状，阻止病情发展。2．缓解或阻止肺功能下降。3．改善活动能力，提高生活质量。4．降低死亡率。(二)COPD稳定期的治疗原则1．教育与管理：通过教育与管理可以提高患者对COPD自身处理疾病的能力，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。2．控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸人。3．药物治疗(1)支气管舒张剂：主要支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及病人的治疗反应选用。1)β2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、间羟舒喘宁等。为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15～30分钟达到峰值，持续疗效4～5小时，每次剂量100～200ug(每喷100ug)。24小时不超过8～12喷。主要用于缓解症状，按需使用。沙美特罗与福莫特罗为长效定量吸人剂，作用持续12小时以上。2)抗胆碱药：异丙托溴胺气雾剂，剂量为40～80ug(每喷20ug)，每天3～4次。3)茶碱类药物：缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。茶碱血浓度监测对估计疗效和副作用有一定意义。(2)糖皮质激素：吸入激素的长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善的患者。可进行6周～3个月的激素吸人实验性治疗，根据效果确定是否进行激素吸入治疗。对COPD患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。4．氧疗：稳定期进行长期家庭氧疗(LTOT)对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。二、COPD加重期的治疗1．控制性氧疗：途径包括经鼻导管或面罩，30分钟后复查动脉血气以确定氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。2．抗菌药物治疗：根据临床情况经验使用抗生素的同时，积极行痰培养，根据药敏针对性选用抗生素。3．支气管舒张剂：短效β2受体激动剂较适用于COPD加重期的治疗。若疗效不显著，可加用抗胆碱药。较严重的COPD加重者，可口服或静脉滴注茶碱类药物。4．糖皮质激素：在应用支气管舒张剂的基础上加服或静脉使用糖皮质激素。5．机械通气：根据患者的具体情况，选用无创或有创机械通气。6．其它治疗：注意电解质平衡，补充营养，排痰，治疗并发症。二、支气管哮喘的诊断治疗常规[诊断标准]一、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。二、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气时相延长。三、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。四、症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性：a)支气管激发试验或运动试验阳性。b)支气管舒张试验阳性：FEV1增加15%以上，且FEV1增加的绝对值200ml。c)最大呼气流量日内变异率或昼夜波动率20%。d)除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。[分期]根据临床表现支气管哮喘可分为一、急性加重期二、缓解期：缓解期指哮喘急性加重后，无论经过或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性加重前的水平，并维持4周以上。[鉴别诊断]一、急性左心衰：多发生在老年人，有心脏病史，特点为夜间出现阵发性呼吸困难，不能平卧，咳嗽频数，且有多量血性泡沫痰，与哮喘有别。二、慢性阻塞性肺疾病：中老年人多见，有长期咳嗽、咳痰史，寒冷季节加重。[哮喘的治疗原则]一、治疗目标：1.有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2.防止哮喘的加重。3.尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4.保持正常活动的能力。5.避免哮喘治疗过程中发生不良反应。6.防止不可逆的气流受限。7.防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。二、哮喘控制的标准：1.最少慢性症状，包括夜间症状。2.最少发生哮喘加。3.无需因哮喘而急诊。4.基本不需使用β2受体激动剂。5.没有活动限制。6.PEF昼夜变异率低于20%。7.PEF正常或接近正常。8.药物不良反应最少或没有。三、哮喘治疗方案的组成哮喘治疗可根据患者的临床表现、文化背景、医疗保健系统的不同通过以下6个部分来进行：1.患者教育，使患者在治疗过程中与医师建立伙伴关系。2.根据临床症状和尽可能的肺功能测定评估和监测哮喘的严重度。3.脱离与危险因素的接触。4.建立个体化的儿童和成人的长期治疗计划。5.建立个体化的控制哮喘加重的治疗计划。6.进行定期的随访监护[哮喘的治疗]一、平喘药物1．支气管扩张剂（1）β2受体激动剂：使支气管平滑肌舒张，抑制炎性介质释放，分中效、长效和非选择性三类。（2）茶碱类：直接舒张支气管平滑肌，还有强心、利尿、扩张血管作用。（3）抗胆碱药物：与β2受体激动剂合用效果更好。2．抗炎药（1）糖皮质激素：吸入、口服和静脉用药。（2）色甘酸二钠：为哮喘的预防用药。（3）其它药物：如安可来、酮替酚等。二、哮喘长期治疗方案的选择1.一级（间歇发作哮喘）：吸入抗胆碱药、短作用口服β2受体激动剂、短作用茶碱。2.二级（轻度持续哮喘）：首选吸入糖皮质激素，其它选择有缓释茶碱、或色甘酸钠、或白三稀调节剂。3.三级（中度持续哮喘）：吸入糖皮质激素加上长效吸入β2受体激动剂，其它治疗选择有，在吸入糖皮质激素的基础上，加用缓释茶碱、加上长效口服β2受体激动剂、加用白三稀调节剂。4.四级（重度持续哮喘）：吸入糖皮质激素，加上长效β2受体激动剂，需用时可再加上一种或一种以上下列药物，缓释茶碱、长效口服β2受体激动剂、白三稀调节剂、口服糖皮质激素。[重症哮喘的治疗]一、氧疗：重症哮喘常有低氧血症的发生，低流量吸氧即可纠正。二、支气管扩张剂β2受体激动剂：可迅速缓解支气管收缩，起效快，副作用小，患者易于接受。三、糖皮质激素：重症哮喘患者宜及早使用糖皮质激素，选用静脉或口服给药。四、纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱：通常每日静脉补液2500-3000ml以纠正脱水。在补液同时应注意补充钾、钠等电解质，并注意纠正酸中毒。五、二线药物的治疗：也可选用茶碱类药物，抗胆碱药物与β2受体激动剂联合使用可能会取得良好效果。六、机械通气：重症哮喘治疗时，一般尽量避免使用机械通气，只有相当少数紧急危及生命的重症哮喘患者才需使用。其绝对指征为：心脏或呼吸骤停、意识水平的损害、濒死呼吸。相对指征：经过数小时的积极治疗，仍有进行性呼酸、心肌缺血、心律不齐、严重的代酸伴有难以纠正的低氧血症。三、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病是肺组织、胸廓疾病、肺血管病变或呼吸调节功能障碍引起的肺组织结构和功能异常，产生肺动脉高压、右室扩张和肥厚，伴或不伴右心衰竭的一种疾病。[]临床表现]一、症状1．呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸、胸痛等。2．心血管系统症状：咳嗽、气急、下肢浮肿、症状加重时有尿少、腹胀、食欲不振、腹水。二、体征1．肺部表现：肺气肿体征，2．心脏表现：肺动脉高压、右心室肥厚及右心衰竭的体征。[检查项目]一、常规检查：有红细胞和血红蛋白的升高，电解质和酸碱失衡。二、X线检查1．慢性肺胸疾病的X线表现：肺纹理增多、扭曲、变形，肺气肿的X线征象。2．心血管X线表现（1）肺血管X线征象：右下肺动脉扩张，右下肺动脉干横径/气管横径1.0-1.07，肺动脉段凸出，中心肺动脉干扩张而外围分支纤细。（2）心脏的X线征象：心尖上翘、心前缘向前凸隆等。三、心电图检查1．主要条件：7条。2．次要条件：2条。四、超声心动图检查1．主要条件：7条。2．参考条件：4条。[治疗]一、一般治疗：预防并控制感染，保持呼吸道通畅。纠正电解质及酸碱失衡，纠正低氧血症和二氧化碳潴留。二、针对病因治疗。三、氧疗：长期氧疗已被证实可同时降低