呼吸力学的监测

床旁呼吸力学监测广东省人民医院人民医院龙怡呼吸道•管道+气囊的模型•气道(管子)•肺泡(气囊)机械通气机械通气的基本原理遵循了流体力学的原则。通气支持的过程及目的是改变肺容量，通过一定的气体流量及压力输送到病人的气道增加肺容量。气体在一个特定环境中运动用流体力学的原则去研究可以用上述三个参数来描述，因为流量参数中包含了时间的概念，所以描述呼吸机送气、气体在呼吸管路中的运动、病人气道和肺组织对送入气体的反应涉及上述四个参数既压力（P）、容量（V）、流量（F）和时间（t）。容量变化时间正压通气气流增加压力差吸气机械通气自主呼吸PressureTime肺泡内压力变化呼吸力学监测气道压力(Pressure)吸气峰压(PIP)平台压(Pplat)呼气末正压(PEEP)气流流速(Flow)吸气流速呼气流速气体容积(Volume)顺应性(Compliance)呼吸系统顺应性肺顺应性胸廓顺应性气道阻力(Resistance)吸气阻力呼气阻力呼吸功(WOB)气道压力的组成A(PAW)B(PALV)流量x气道阻力容积/顺应性+PEEPPEEPComplianceVolumeResistanceFlowPaw影响气道峰压的主要因素：PEEP、容积、流速气道压力timePressurePEEPPIPPplat肺泡膨胀(recoil)压力差(Pdis)呼吸系统顺应性•动态顺应性Crs,dyn=PEEPPpeakVt肺动态顺应性：定义——正常呼吸呼气终末，声门关闭瞬间（呼吸机上相当于pause阶段）的潮气量与平台压（Paw）的比值。正常值：75ml/cmH2O临床极少应用肺静态顺应性：危重病人测定困难，但常用定义——肺充气后无气体流动时的单位压力肺扩张程度，是衡量肺弹性程度的静态指标。静态顺应性Crs,st=PEEPPplatVt呼吸系统顺应性无肺部疾患气管插管者：50-70ml/mmHg正常情况下，随Vt或PEEP↑肺顺应性↑，达一程度后随Vt、PEEP↑肺顺应性反而↓，其最高肺顺应性值反映了肺最适充盈状态。肺顺应性下降最主要和始动的原因是肺含水量↑，表面活性物质↓，并导致功能残气量↓，潮充量↓。呼吸系统顺应性导致顺应性下降的原因肺实质改变ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化表面活性物质功能障碍ARDS,肺泡肺水肿,肺不张,误吸肺容量减少气胸,膈肌抬高呼吸系统顺应性顺应性增加自然衰老肺气肿.呼吸系统顺应性•C=V/PPVttVtPplat–PEEPPIP–PEEP气道阻力•R=P/flowPinPoutflowR气道阻力的分布•主要存在于大气道–尤其是中等大小的气道（如，叶段支气管）•小气道(直径2mm)–仅仅占总气道阻力的20%–该阻力增加可以预示众多问题的出现–用力呼气流速（FEF25-75）的推测是敏感的气道阻力新生儿30-50mmHg/L/sec婴儿20-30mmHg/L/sec儿童20mmHg/L/sec成人2-4mmHg/L/sec气道阻力导致气道阻力增加的原因分泌物过多—分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄压力-容积曲线(P-V曲线)反映顺应性①完全抑止自主呼吸，选择方波②以FRC为基点，肺泡压力变化为横坐标，肺容量变化为纵坐标的关系曲线，二个平段，二个拐点③确定低位拐点(LIP)和高位拐点(UIP)◆LIP反映陷闭肺泡扩张，是选择PEEP的参考，一般为8-12cmH2O，在LIP以下，肺循环阻力显著增加，一旦达到LIP后肺循环阻力下降。◆UIP则反映胸肺的最大弹性扩张程度，有助于指导通气参数，机械通气时高压应低于UIP，如超过，易引起气压伤和抑制循环功能。◆UIP相当肺容量占肺总量的85%-90%和跨肺压35-50cmH2O的位置。机械通气时相当于35cmH2O平台压，吸气末肺容积20ml/kg的水平。◆平台压35cmH2O为临界点。在应用PEEP时，特别是开放肺，高PEEP时，其与峰压之压差不能在20cmH2O以内。容积-时间波、压力-时间波、流速-时间波容积-时间波、压力-时间波、流速时间波顺应性减少Time(sec)Paw(cmH2O)低顺应性PIPPPlat正常PIPPPlat正常PPlat(正常顺应性)增加PPlat(降低顺应性)正常PIP压力-时间曲线肺顺应性变化与P-V环Volume(mL)预设PIPPaw(cmH2O)顺应性增加正常降低PressureTargetedVentilation潮气量水平Paw(cmH2O)正常正常平台压(正常顺应性)峰压增加}IncreasedPTA(增加气道阻力)正常PIPPPlat高阻力PIPPPlat气道阻力增加压力-时间曲线反映气道阻力的变化：以FRC为基点，流量变化为纵坐标，肺容积变化为横坐标。流速---容积曲线流速-容积曲线气道阻力增加吸气相呼气相Volume(ml)Flow(L/min)呼气流速峰值下降正常曲线异常曲线“杓状凹陷”图形容量时间曲线吸气呼气Time(sec)Volume(ml)吸气潮气量TI临床意义：肺内气体陷闭呼吸回路漏气压力时间曲线吸气呼气Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸气峰压PIPPEEPTE流速时间曲线加速波减速波正弦波方波压力-容量环控制呼吸辅助呼吸自主呼吸Vol(ml)Paw(cmH2O)I:吸气期E:呼气期IEEEIIAirLeak漏气Volume(ml)Time(sec)AirLeakAirLeak漏气Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeakAirLeak漏气吸气呼气Volume(ml)Flow(L/min)漏气量mL正常异常肺过度膨胀（P-V曲线）Volume(ml)Pressure(cmH2O)VT无或极小变化Pawrises正常异常小结呼吸力学可具体表达肺部压力、流速、容量之间的动态关系呼吸力学是机械通气患者的重要监测参数呼吸力学监测有助于病理生理异常的诊断及治疗效果监测