静脉血栓栓塞的预防流程

解读静脉血栓栓塞症的预防流程---王聪2017.2.17定义深静脉血栓形成（DVT）：血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。肺血栓栓塞（PTE）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。静脉血栓栓塞（VTE）：DVT和PTE的统称，被视为VTE的不同阶段。VTE=DVT+PTEVTE的危险因素原发性12继发性血栓形成三大要素血流缓慢12血管壁损伤3高凝状态1856年Virchow提出的血栓形成三大要素，至今仍是VTE的基本理论框架原发性危险因素由遗传变异引起V因子突变12蛋白C缺乏3蛋白S缺乏4抗凝血酶缺乏继发性因素高龄12创伤3手术4恶性肿瘤5中心静脉置管6麻醉和术后镇痛手术的创伤刺激机体凝血功能增强，术中使用止血药、机械辅助通气、低血压、使用肌松药、镇痛药以及缩血管药都是静脉血栓形成的危险因素。血管内置管由于损伤血管内膜,可刺激机体启动内源性外源性凝血系统,促进血栓形成.VTE的预防神经外科患者疾病的特殊性,决定了神经外科患者是静脉血栓栓塞极高危人群。下肢深静脉血栓形成不仅可以引发致命性的肺栓塞,而且其后遗症对患者的劳动能力及生活质量有很大的影响。针对有危险因素的患者采用一系列预防措施,能明显降低静脉血栓栓塞的发病率。合理评估机械系预防措施药物预防VTE的预防护理人员提高护理人员对于VTE的认识提高患者对于预防VTE护理措施的依从性合理评估，制定个体化预防措施LOREMIPSUMDOLORAutur评估量表Autar深静脉血栓形成风险评估表年龄（岁）分值体重指数(BMI)体重（kg）/身高（m）2分值活动分值10－30岁0低体重＜18.50自由活动031－401平均体重18.5－22.91自行使用助行工具141－502超重23.0－24.92需要他人协助251－603肥胖25.0－29.93使用轮椅361－704过度肥胖≥304绝对卧床470以上5创伤风险（术前评分项目）分值特殊风险分值评估指引头部受伤1口服避孕药:分值范围危险等级胸部受伤120－35岁1≤10低风险脊柱受伤235岁以上210－14中风险骨盆受伤3激素治疗2≥15高风险下肢受伤4怀孕/产褥期3评估时机：血栓形成4②高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；②≥15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）；③﹤14分者每周评估一次。高危疾病分值外科手术（只选择一个合适的手术）分值溃疡性结肠炎1小手术＜30min1红细胞增多症2择期大手术2静脉曲张3急诊大手术3预防深静脉血栓的措施：慢性心脏病3胸部手术3急性心肌梗死4腹部手术3□分级弹力袜□抗血栓袜□下肢静脉泵□抬高下肢200□每2h翻身，主动屈伸下肢□其他恶性肿瘤5泌尿系手术3脑血管疾病6神经系统手术3静脉栓塞病史7妇科手术3骨科（腰部以下）手术4≤10分低风险①加强健康宣教向患者及家属说明后果使之配合②鼓励和协助患者尽早下床活动；③饮食清淡忌油腻.10-14中风险①积极进行疾病常规护理②强化健康宣教取得患者及家属配合；③使用梯度弹力袜配合足踝关节进行主动或被动功能锻炼；术前术后根据医嘱应用抗凝剂≥15高风险①注意患者肢体的保护，且严密观察病情变化及有无下肢局部疼痛、压痛和远端肢体水肿等情况发生；②多活动下肢，避免穿紧身衣裤，避免久坐久站；③术后不能下床活动期间，在病情允许时定时更换体位，翻身活动时动作轻柔，不可拖拉身体，避免碰撞下肢；④密切观察下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况及下肢周径；⑤尽量每２ｈ进行１５～３０ｍｉｎ踝关节主动及被动运动，做到幅度最大，⑥术前术后根据医嘱应用抗凝剂。VTE的评估流程机械性的预防措施早期活动：在病情允许的情况下，鼓励病人勤翻身，早期功能锻炼（踝泵运动、膝关节伸屈运动,瘫痪被动运动，健侧肢体自主运动),下床活动、做深呼吸及咳嗽的动作。足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜利用机械原理促使下肢静脉血流加速,减少血液滞留,降低下肢深静脉血栓形成。机械性预防措施弹力袜间歇充气加压装置足底静脉泵机械性预防措施目前循证医学证实,机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者安全有效,可降低DVT的发生。机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险,对于存在高出血风险的患者具有很大优势。机械性预防护理措施的禁忌症充血性心力衰竭,肺水肿或下肢严重水肿下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等2低分子肝素3Xa因子抑制剂1普通肝素4维生素K拮抗剂药物预防药物预防普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险,但治疗窗窄,使用时应高度重视以下问题:常规监测活化部分凝血酶原时间(APTT),以调整剂量监测血小板计数,预防肝素诱发血小板减少症引起的出血;长期应用肝素可能会导致骨质疏松。药物预防低分子肝素的特点:可根据体重调整剂量,皮下注射,使用方便严重出血并发症较少,较安全一般无须常规血液学监测。药物预防Xa因子抑制剂,治疗窗宽,剂量固定,无须常规血液监测,可用于肝素诱发血小板减少症。间接Xa因子抑制剂,如磺达肝癸钠,皮下注射,较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率,安全性与依诺肝素相似。直接Xa因子抑制剂,如利伐沙班,应用方便,口服1次/天,与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比,能显著减少静脉血栓发生,且不增加出血风险。药物预防维生素K拮抗剂目前临床最常使用的维生素K拮抗剂,如华法林,因价格低廉,可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点:(1)治疗剂量范围窄,个体差异大,需常规监测国际标准化比值(interna-tionalnormalizedratio,INR),调整剂量控制INR在2.0～2.5,INR3.0会增加出血危险;(2)易受药物及食物影响。药物预防的禁忌症绝对禁忌证:近期有活动性出血及凝血障碍骨筋膜间室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症者,禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林。相对禁忌证:既往颅内出血;既往胃肠道出血;急性颅内损害或肿物;血小板减少至(20～100)×109/L;类风湿视网膜病患者。对于使用抗凝药物的患者需加强观察,以及时发现出血增加的迹象,及时和医师沟通,调整药物治疗方案并采取干预措施,以应对可能增加的出血风险。EIUSMOD在VTE的预防过程中，具体措施还需医护人员共同努力去实施，因此，加强护理人员工作责任心，明确岗位职责，完善落实检查措施，制定标准化工作流程是预防VTE的关键。ULLAMCOADIPISICINGTHANKS