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骨科下肢深静脉血栓的形成，预防及护理徐春喜兵团医院近年来随着下肢创伤，外伤性截瘫患者的增多以及人工髋关节，膝关节置换术后的普遍应用，骨科在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高深静脉血栓形成(DVT)指:血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞（PTE）,静脉血栓栓塞症(VTE)=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。概述提出背景DVT是骨科手术后的常见并发症之一国外文献报道,择期骨科手术DVT的发生率为52%,人工全髋关节、全膝关节置换术为50%～60%,脊髓损伤引起瘫痪者为75%～80%。为什么我们平时看到的病例并不多？只是它的冰山一角问题存在于：我们无法预测，无症状的DVT何时发展为肺栓塞(PE),甚至是致死性的肺栓塞。下肢静脉的解剖下肢静脉分成深浅两组。深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。DVP常见部位：以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。DVT形成机制血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影DVT相关危险因素年龄预期卧床超过72小时DIV./PE病史静脉曲张肥胖（超过理想体重的20%）骨盆手术或髋关节置换既往大手术史中心静脉穿刺创伤大手术（＞45分钟）急性脊髓损伤骨盆手术或全髋关节置换恶性肿瘤怀孕期或产后（＜一个月）严重感染激素治疗高凝状态血型系统性红斑狼疮技术手段与方法DVT风险因素的评估：对可疑DVT快速的评分判断工具表WellL临床DVT评分表临床特征分值肿瘤1瘫痪、轻瘫、或近期下肢石膏固定1卧床＞3天或过去4周内接受过大型手术1沿着深静脉走形的局部压痛1整腿肿胀1单侧腿肿＞3CM1单侧凹陷性水肿1既往DVT病史1伴行浅表静脉（非静脉曲张性）1其他诊断（可能性大于或等于DVT）1临床可能性：≥3，高度可能1~2，中度可能：≤1低度可能DVT风险因素评估表床号：---------------姓名：---------------科室：-------------诊断：-----------------每个风险代表下列分值1分2分3分5分肥胖年龄60-70年龄71-80年龄80年龄41-60外科大手术2h心脑血管及糖尿病、高凝状态髋、骨盆或腿骨折大手术史预计卧床时间72h高凝状态下肢感觉运动障碍静脉曲张下肢石膏固定淤滞血管损伤外科小手术（45min）恶性肿瘤外科大手术3h外科大手术4h病人及家属主动合作下肢制动病人不合作，家属合作病人及家属不合作病人合作，家属不合作有DVT/PE病史择期下肢大手术极高危人群8分；高危人群6分；中危人群4分；低危人群1分；风险因素分层推荐预防方法低危预防中危预防高危预防超高危预防无需特别措施尽早活动梯度压力袜尽早活动充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素（bid）或低分子肝素尽早活动充气压力泵或梯度压力袜低剂量肝素（bid）或低分子肝素及早活动梯度压力袜和充气压力泵+（低剂量肝素或低分子肝素）或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂护理措施建立深静脉血栓观察表定时记录下肢皮肤温度、色泽、足背动脉搏动、肿胀程度、局部的张力、有无水泡及破溃情况观察下肢周径每日测量双下肢膝上10cm处、膝下10cm处周径准确记录数值与术前及健侧周径比较观察患肢感觉及运动情况询问病人有无患肢疼痛、麻木、受冷、感觉等异常情况出现异常及时通报医生责任护士：完成评估表为患者提供DVT预防教育指南测量患者下肢，选取压力袜尺寸每四小时检查一次压力袜是否在合适的位置每八小时脱下压力袜检查皮肤情况后立即将压力袜穿上（30分钟以内）每小时让患者活动踝关节12次如果使用间歇压力装置，需使用30分钟以上预防措施基本预防措施物理预防措施药物预防措施基本预防措施操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤规范止血带的应用，最好使用电动止血带术后抬高患肢鼓励病人早期主动活动，尽早下床活动术中和术后的补液，多饮水，避免脱水而增加血液粘度改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂物理预防措施物理预防：及利用肢体活动或被动装置改善肢体血流淤滞促使下肢静脉血流加速物理预防开始时间:可在术前，术中或者术后应用物理预防不会增加出血风险推荐与药物预防联合应用物理预防措施禁忌症充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症,血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等药物预防措施阿斯匹林华法林低分子右旋糖酐小剂量肝素低分子肝素（速碧凝）药物预防方法不推荐阿司匹林单独用于患者DVT的预防(因为阿司匹林抗血小板凝集对A效果较好,对V效果不理想)对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成于增加出血风险的利弊.药物预防方法华法林:长期抗凝药,廉价但因患者用药后个体差异大,需根据凝血指标指导用药,且起效慢,从使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周华法林不用于患者DVT急性期的预防预防DVT的开始时间时限骨科大手术围手术期DVT高发期术后2h内可持续3个月权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间药物预防最少10天，可延长至11—35天