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静脉治疗护理技术操作规范----卫生行业标准解读范围本标准规定静脉治疗护理技术操作的要求涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液、静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所以医院。医务人员：注册护士、医师、乡村医生术语和定义药物渗出:静脉输液过程中，非腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织。药物外渗:静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织。药物外溢:在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液。强酸强碱属于腐蚀性药物。常见的腐蚀性药液有化疗药发泡剂如恩环类、长春碱类等。常见的其它腐蚀性药液如去甲肾上腺素、万古霉素。）术语和定义静脉治疗:将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等中心静脉导管:导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管术语和定义经外周静脉置入中心静脉导管:经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管输液港:完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座术语和定义无菌技术:在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术导管相关性血流感染:带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发(38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌组动词对程度解释可不必宜不宜应不应基本要求静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成配置和使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数≤500cfu／㎡的医疗环境中进行。有条件的医院，可在层流环境中完成配液，应在空气中的细菌总数≤500cfu／㎡基本要求PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格一定临床工作经验的护士完成解读PICC知识培训PICC技能培训（1）血管解剖(1）PICC置管操作（2）血栓原因、预防及处理(2）置管中问题分析(3）CRBSI预防及诊断（3）PICC维护流程（4）置管风险因素评估等(4）各种并发症处理基本原则所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史1、两种确认患者身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者2、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史基本原则在穿刺置管、导管维护等所有接触静脉导管穿刺部位的操作前后应执WS/T313规定，不应用戴手套取代手卫生乙烯手套（薄膜手套）有4%一63%、橡胶手套有3%-52%的不可见渗透使用者可能在摘手套时无意中污染了手部戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保护工作人员，也不能充分防止交叉感染基本原则置入PVC时宜使用清洁手套置入PICC、CVC及PORT时宜采用最大无菌屏障原则最大无菌屏障原则包括：穿刺人员手卫生、戴无菌手套、穿无菌手术衣或隔离衣、戴外科口罩和清洁圆帽、无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘上铺无菌单基本原则穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、0.5%以上有效碘浓度的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精2%葡萄糖酸氯己定复合75%酒精溶液的优势：皮肤杀菌剂、快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察基本原则消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书。皮肤消毒的面积应大于敷料的面积，消毒剂自然待干后方可穿刺。1、以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，共二遍2、消毒后自然待干，避免吹、扇等动作基本原则置管部位不应使用丙酮，乙醚等有机溶剂，护理时不宜常规在穿刺部位使用抗菌油膏丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果。局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药。基本原则PICC、CVC及PORT的穿刺和维护时，宜使用包含操作所需物品的专用护理包，提高标准化操作的依从性专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱等等操作前评估评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤操作前评估评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择管径最细、最短、管腔数量最少的导管导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧操作前评估头皮钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用头皮钢针头皮钢针的适用范围：静脉输注刺激性小的溶液或药物输液量少，输液治疗小于4h单次抽血检查的患者腐蚀性药物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔红霉素等，避免使用钢针以免造成外渗操作前评估外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注留置针的适用范围：需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，胃肠外营养，PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过900mOsm/L的补液操作前评估PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于血液动力学监测CVC宜用于短期、急救等静脉治疗，可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测。port可用于任何性质的药物输注。不可用于血液动力学监测。picc、cvc、port不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、PH值极限等药物耐高压注射导管：可耐受最大压力=300psi，且不受加压注射次数的限制pvc穿刺PVC穿刺包括头皮钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项b）选择穿刺静脉，进行皮肤消毒c）在穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许d）如为留置针则固定针芯，送外套管入静脉，松止血带e）选择透明或纱布类无菌敷料进行穿刺针的固定，敷料外应注明日期（具体到时点）、护士签名pvc穿刺宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结的静脉；成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；小儿不宜首选头皮静脉；接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；头皮钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员静脉导管的维护经pvc输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内经picc、cvc、port输入药物前宜通过抽血液来确定导管在静脉内pvc可推注生理盐水，picc、cvc、port通过抽回血判断生理盐水量：pvc3-5ml／次。picc、cvc、port10-20ml／次静脉导管的维护picc、cvc、port的冲管和封管应使用10ml及10Ml以上的注射器或一次性专用冲洗装置给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管给药前后建议用NS冲管，与药物存在配伍禁忌可改用5%GS脉冲式冲管，即推一下、停一下，每次输注1ml液体，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净,检查导管有无打折或扭曲静脉导管的维护输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管肝素盐水的浓度，输液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0~10u/mlPICC（4Pr)+延长装置容积*2=2.66ml;外周留置针容积（20G)*2=2.20ml.对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液静脉导管的维护PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换静脉导管的维护PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次连接port是应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次脂肪乳宜使用单独的输液器输注输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用有研究表明导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加微生物污染导管接头和内腔,可导致管腔内细菌繁殖，引起感染输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒液用力擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围。输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或当产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换。用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。外周留置针附加的肝素帽或无针接头的更换宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换外周留置针应72h~96h更换一次。应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素决定是否拔管，拔管应由培训合格的护士操作。PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。静脉导管拔除后应检查导管的完整性，保持穿刺点24h密闭性。静脉炎静脉炎应拔除PVC，可暂时保留PICC；及时通知医师，给予对症处理。将患肢抬高、制动,避免受压。必要时，应停止在患肢静脉输液。应观察局部及全身情况的变化并记录药物渗出与药物外渗药物渗出与药物外渗应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录导管相关性静脉血栓形成导管相关性静脉血栓形成可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况静脉血栓形成的判断：肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水肿、外周静脉充盈;颈部或肢体运动困难;患肢制动避免血栓脱落操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生请血管外科会诊，注射抗凝药物导管堵塞静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞某些药物（丁胺卡那霉素、阿霉素）与肝素存在配伍禁忌，可能产生沉淀。导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险导管相关性血流感染可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早2h）判定是否有导管相关性感染