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资阳市第一人民医院儿科钟晓梅概念上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8-13.7%。上消化道出血原因小儿上消化道出血的病因很多1、炎性反应和溃疡病：约占50%，占首位。包块食管炎、急性胃粘膜病变、十二指肠溃疡、胃粘膜脱垂、上消化道息肉等。2、门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂，多数为大出血。儿童门脉海绵样变性最多见，其次为肝硬化。3、食管、胃粘膜病变：食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、药物（如非甾体类抗炎药）、消化道憩室或酸碱等化学刺激物对黏膜损伤均可引起食管、胃黏膜出血。4、胆道出血：胆道结石管壁受压损伤伴炎性反应均可导致出血。5、血管因素：动脉畸形、血管发育不良等可致出血，较少见。6、全身性疾病：血液或肝脏疾病致凝血机制障碍、急性感染、应激性溃疡、尿毒症、血管疾病、结缔组织病引起胃十二指肠黏膜损伤亦可致出血。新生儿和小婴儿的上消化道出血病变较特殊，可能为咽下综合征、维生素K缺乏症、血小板减少或反流性食管炎等。上消化道出血原因诊断要点1、病史确定是否为消化道出血，注意区别呕血与咯血，可洗胃帮助鉴别，结合患儿病史查找出血原因，可能为消化道病变，也可能是全身疾病的表现，注意上消化道外出血吞咽后的呕血。2、临床表现上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。①呕血与黑便：出血部位在幽门以上者常伴有呕血。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，粪便可呈暗红甚至鲜红色（一次出血超过200ml）。②失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态（循环血量减少20%以上）。③贫血和血象变化：在出血后，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3天才恢复正常。④发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。⑤氮质血症：一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出14．mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。3、出血部位判断项目上消化道下消化道出血部位食道胃十二指肠小肠结肠肛管呕血多见少见血便颜色柏油样或黑便鲜红色、暗红色抽出液鲜红色咖啡色或清亮隐血（+）清亮、隐血（-）大便RBC无有血BUN/Cr100（87%）100（95%）4、出血量估计项目少量中等量大量失血量10%10-20%20%血压正常下降下降脉搏正常增快细弱症状不明显口渴心烦头晕乏力少尿休克Hb（g/L）1009070RBC（1012/L）32-32血球压积正常30%28%4、出血量估计如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。症状出血量大便隐血（+）5ml黑便50ml呕吐250ml5、持续出血判断①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。6、辅助检查（1）实验室检查血液学检查：血液分析，根据血红蛋白及红细胞数下降情况反映出血量，见前述。肝功及凝血四项：对疑有肝病者。血尿素氮与血肌苷比值检查：2.5：1，提示上消化道出血。（2）胃吸引（3）胃镜（4）B超检查：了解肝胆胰脾等腹腔脏器情况，特别是门脉情况。：X线钡剂造影：出血停止48小时内不宜进行；胸腹部X线平片除外其它疾病；有条件动脉血管造影。（5）放射性同位素检查：99mTc扫描发现异位胃粘膜（6）B超检查：了解肝胆胰脾等腹腔脏器情况，特别是门脉情况。处理措施一、一般急救措施1.休息：患者应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，必要时可用镇静剂。2.饮食：活动性出血期间禁食。如果明确为消化性溃疡出血患儿可适当进食流质饮食，对于食管静脉破裂出血须待出血停止至少24小时后方可试开始进食。3.病情观察：严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；心电监护。4.输血、输液：早期如果有休克表现，应扩容，15ml/kg，胶体或血浆代用品均可，必要时可用生理盐水（若考虑有酸中毒应给等渗的碱性溶液），同时紧急配血。最好是新鲜全血10－15ml/kg，快速静脉滴注，血压仍偏低时再给10ml/kg，如果输血超过40－50ml/kg仍不能止血，则多需手术止血。目前一般没有全血，多为浓缩红细胞，10ml/kg可提高血红蛋白20g/L左右，大量出血时最好同时给予新鲜冰冻血浆，否则大量输注浓缩红细胞后，血红蛋白可恢复，可因低蛋白血症出现水肿，凝血因子等不能及时补充，可出现凝血功能障碍。扩容纠酸同时，根据周围循环情况使用血管扩张剂如多巴胺（5－10ug/kg.分，静滴）、山莨菪碱（每次0.5－1mg/kg，静脉注射或肌肉注射），有利于补充足够的血容量。输血指征：心率110次/分，收缩压90mmHg，血红蛋白低于70g/l二、胃管的应用充分减压：抽出积血及胃酸可有利于止血。冰盐水洗胃通过胃管注药：①去甲肾上腺素2mg加生理盐水20ml，胃管注入，注射前抽空胃内容物，注射后夹管30分钟，然后可抽液观察出血停止否，必要时4－6小时可重复。②凝血酶：500单位/支，加生理盐或温开水（37℃）5-50ml，根据出血情况增加浓度和用药次数。③思密达：1－3g/次，温水调成乳剂后经胃管注入，3小时1次。④云南白药：4克/瓶，0.25-0.5克，每日4次，温开水（37℃）送服，2-5岁按1/4量服用，5-12岁按1/2量服用。三、药物止血1、止血药①立止血：1单位/支，儿童用量：0.3-0.5单位每次，可静注也可肌注，严重出血时可静注肌注同时进行，异常出血，剂量加倍，每隔6小时用1次至出血停止。②冻干人凝血酶原复合物：200IU/支，10-20IU/kg，加生理盐水或5%葡萄糖50-100ml，半小时到1小时内滴完，开始宜慢。最严重时可6-8小时1次，连用2-3天，对有II/VII/IX/X因子缺乏时有效。③卡络磺钠注射液或冻干粉：20mg/支，成人60-80mg加生理盐水适量，静滴，5岁以上儿童同成人用量，5岁以下儿童用量减半或根据病情及体表面积计算用量，每日数次。④蛇毒血凝酶（速乐涓）：1单位/支，静注、肌肉或皮下注射，一般出血：成人1-2单位；儿童0.3-0.5单位。急出血：立即静注0.25-0.5单位，同时肌肉注射1单位，最好是加入10ml的0.9％NaCl液中，混合注射。异常出血：剂量加倍，间隔6小时肌注1单位，至出血完全停止。⑤维生素K1：肌肉注射10mg/次，每日1－2次。⑥6－氨基己酸：0.1g/kg.次，每日3－4次。⑦必要时输新鲜冰江冻血将、血小板、冷沉淀等纠正凝血功能异常。2、制酸剂和胃黏膜保护剂抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：PH6。①H2受体拮抗剂：西咪替丁：25-30mg/kg/日，分次给药；成人可以200mg+NS20ml静脉注射（2分钟以上），也可以75mg/h以内连续静滴维持24小时以上。病情稳定后改为口服。②质子泵抑制剂：澳美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑。奥美拉唑：40mg/支，0.6-0.8mg/kg，qd-bid，加NS或5%GS静滴，严重时首剂1（≤1.5）mg/kg，稀释后至少2.5分钟以上推完，以后0.1mg/kg.h维持，疗程5天。③丽珠得乐：110mg/粒，成人110mgqid，儿童酌。④磷酸铝凝胶：20/粒，成人1-2粒bid-tid，儿童酌。3、根除幽门螺杆菌奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑，克拉霉素：125mg/包，5-10mg/kgq8h；甲硝唑：口服：0.2/片，10mg/kg，tid；静滴：0.5/瓶，首剂15mg/kg，以后7.5mg/kg，6－8小时1次，阿莫西林：50mg/kg，分3次/日。4、降低门脉压力的药物血管加压素及其衍生物：垂体后叶素，6u/支，0.3u/kg，最大量不超过20u，用5%GS按2ml/kg，20分钟以上推注完成。必要时0.2-0.4u/1.73m2.分连续静脉滴注，止血后12小时开始，每12小时减1/4量。最好与下面血管扩张剂合用。生长抑素及其衍生物：不伴有全身血流动力学改变。澳曲肽（8肽,善得定）：方法一：100ug/支，首剂:100μg／(1.73m2．h)+10%葡萄糖50ml缓慢静脉注射1h，以后按25μg／(1.73m2．h)持续静脉注射24～72h.。方法二：50-100ug皮下注射q8h，维持2-3天。施他宁（14肽）：3000ug/支，5ug/kg+NS5mliv（缓），3.5ug/kg.h+5%GS或NS维持24-48小时。血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。心痛定：10mg/片，0.5-1mg/kg/d，分3次口服或舌下含化。硝酸甘油：0.5-10ug/kg/min，常用维持量1-3ug/kg/min。四、内镜直视下止血，是目前上消化道出血诊断和治疗的主要手段。①局部喷洒5%碱式硫酸铁溶液、去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药。②局部注射：无水乙醇，5的鱼肝油酸钠，1％的乙氧硬化醇。③高频电凝④激光治疗⑤微波止血⑥内镜金属钛夹止血法五、气囊压迫三腔二囊管一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。六、介入性治疗通过选择性动脉导管止血；门脉高压时分流术。七、手术处理①食管胃底静脉曲张出血：紧急静脉曲张结扎术②溃疡出血：当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达30%，应尽早外科手术。