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小儿急性喉炎诊治体会重症医学科赵立孝概述定义：小儿急性喉炎是小儿以声门区为主的喉粘膜的急性炎症，常累及声门下区的粘膜及粘膜下组织。以声音嘶哑，咳声如犬吠为主要特征，重者可导致喉梗阻而危及生命。冬春季发病婴幼儿多见6个月-3岁易于发生吸气性呼吸困难小儿急性喉炎解剖特点小儿喉腔较小，喉粘膜松弛，易致声门阻塞喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着疏松喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富咳嗽反射较差，气管及喉分泌物不易排出小儿的抵抗力及免疫力低神经系统较不稳定，易受激惹发生喉痉挛喉痉挛加剧充血及喉阻塞，使喉腔更加狭小小儿急性喉炎喉的解剖结构病因及发病机制继发于急性鼻炎、咽炎急性传染病的前驱症状大多由病毒引起，细菌诱因：营养不良，抵抗力低下，变应性体质，牙齿拥挤重叠，上呼吸道慢性病小儿急性喉炎病理声门下腔粘膜水肿粘膜下蜂窝织炎、化脓性或坏死性变粘膜溃疡→大面积坏死→假膜小儿急性喉炎诊断标准临床表现起病急，白天症状轻，夜间加剧声音嘶哑犬吠样咳嗽吸气性喉喘鸣吸气性呼吸困难严重时出现三凹征，如治疗不及时则病儿面色苍白、紫绀、神志不清，最终因呼吸循环衰竭而死亡全身症状：发热、烦躁不安、无力喉镜检查喉镜检查:喉部黏膜充血、肿胀,声带由白色变为粉红色,有时可见粘脓性分泌物附着。声门下黏膜因肿胀而向中间隆起。喉梗阻分度（按吸气性呼吸困难的轻重）症状呼吸音心音及心律三凹征血气一度安静时如常人，活动后出现吸气性喉鸣及吸气性呼吸困难清晰心率正常可不明显正常二度吸气性喉鸣及吸气性呼吸困难喉传导音或管状呼吸音120~140次/分可不明显正常三度除二度症状外还出现阵发性烦躁不安，口唇、指甲发绀，口周发青或苍白减弱或听不见，心音较钝，心率达140～160次/分明显低氧血症，二氧化碳潴留四度由烦躁不安转为半昏迷或昏迷，表现暂时安静，面色发灰几乎消失，仅有气管传导音音心音微弱，心律不齐或快或慢。可不明显低氧血症，二氧化碳潴留鉴别诊断支气管异物：（1）多有异物吸入史；（2）有剧烈呛咳、呼吸困难等症状；（3）肺部听诊、X线检查及支气管镜检查。喉白喉：（1）有急性喉炎的临床表现；（2）咽部及喉部检查见灰百色伪膜；（3）伪膜涂片或者培养找白喉杆菌。喉痉挛：（1）无声嘶和“空空”样咳嗽；（2）喉痉挛发作时间短，一旦喉痉挛解除，病人即恢复正常。治疗1、治疗的重点是解除喉阻塞，应及早使用有效、足量的抗生素以控制感染。有喉阻塞症状时，加用类固醇激素，常用者有强的松，口服，1—2mg/kg·d；地塞米松，肌注或静脉滴注0.2mg/kg·d；氢化可的松，静脉滴注4—8mg/kg·d，甲强龙1-2mg/Kg·d，可促使喉部组织消肿，减轻喉阻塞症状。治疗2、加强支持疗法，注意患者的营养与电解质平衡，静脉注射葡萄糖液，保护心肌功能，避免发生急性心力衰竭。3、尽量使患者安静休息，减少哭闹，以免加重呼吸困难。4、重度喉阻塞或经药物治疗后喉阻塞症状未缓解者，应及时作气管切开术。5、喉梗阻治疗：四度喉梗阻立即行气管切开术，三度喉梗阻经治疗无效者也应手术治疗。病例介绍患儿，男性，3岁，2015年7月4日1时43分入院。主诉：阵发性气喘10天，加重伴呼吸困难3天。查体：体温37.0℃，脉搏160次/分，呼吸50次/分，体重14kg，烦躁不安，面色发绀，双侧瞳孔约2mm,对光反射灵敏，口唇紫绀，咽部充血。胸部双侧呼吸对称，呈吸气性呼吸困难，三凹征明显，在双肺可闻及少量干湿性罗音。双下肢无水肿。双侧病理征未引出。既往史：有呼吸道梗阻病史，在外院取出1颗玉米粒。辅助检查血常规：WBC27.01(10^9/L)，Hb115(g/L)，HCT37.0(%)，PLT478(10^9/L)，NEUT85.61(%)肝.肾.离子正常。降钙素原测定2.21(ng/ml)。血气分析：PH:7.320，PCO2:71.8mmHg，PO2:68.3mmHg，HCO3:36.2mmol/L，BE:7.4mmol/L，SO2:91.5%，Fi02:41%。胸片：支气管肺炎正常与异常咽喉比较诊断1.急性喉炎（喉梗阻三度）2.急性上呼吸道梗阻3.支气管肺炎4.II型呼吸衰竭治疗一、氧疗、开放气道：首先给予面罩吸氧，病情进一步加重，行气管插管，予以呼吸机支持呼吸，加强气道管理二、药物治疗1.NS100ml+头孢他啶1.0一日二次静点2.NS100ml+利巴韦林75mg一日两次静点3.NS3ml+布地奈德混悬液1mg一日三次雾化吸入4.NS100ml+甲强龙14mg一日一次静点5.补钾、补液、营养支持等对症治疗治疗效果治疗4天后行气管插管气囊漏气试验阴性，气道梗阻症状不明显，拔出气管插管，面罩吸氧(5L/min)，氧饱和度在98%左右。吸气性呼吸困难症状明显减轻。血气分析比较PHPCO2PO2HCO3BESO27月4日FiO2=41%7.3271.868.336.27.491.57月5日FiO2=41%7.42152.771.433.54.3957月8日（拔管后）7.43439.7111.926.01.797.3预防1.平时加强户外活动，多见阳光，增强体质，提高抗病能力。2.注意气候变化，及时增减衣服，避免感寒受热。3.在感冒流行期间，尽量减少外出，以防传染。4.生活要有规律，饮食有节，起居有常，夜卧早起，避免着凉。在睡眠时，避免吹对流风。小结1.早发现，早诊断，早治疗2.对于轻度喉梗阻，尽早肾上腺激素雾化吸入以减轻喉部水肿，重度喉梗阻，药物治疗无好转,及时行气管切开3.重在预防谢谢！