脑梗死

脑梗死的诊治内三科脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血，缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。缺血性卒中的分型方法很多，当前国际广泛使用病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型，心源性栓塞型，小动脉闭塞型，其他明确病因型和不明原因型等五型卒中。对缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后，指导治疗和选择二级预防措施。牛津郡社区卒中计划的分型将其分为四型：全前循环梗死，部分前循环梗死，后循环梗死和腔隙性脑梗塞，该分型更适宜于临床工作的需要。一腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致官腔闭塞，形成小的梗死灶。常见的发病部位有壳核，尾状核，内囊，丘脑及脑桥等。病因和病理病因主要是高血压引起的脑部细，小动脉玻璃样变，导致官腔狭窄或闭塞，或是大脑中动脉和基底动脉粥样硬化及形成小血栓阻塞深穿支动脉。其他原因还有血流动力学异常，血液成分异常或各种类型微栓子阻塞小动脉等。由于病变血管是直径100---200um的深穿支，多为终末动脉，侧支循环差，当有血栓形成或微栓子脱落阻塞血管时，易发生缺血性梗死。腔隙性梗死为直径0.2----15mm囊性病灶，呈多发性，梗死灶仅稍大于血管管径。坏死组织被吸收后，可残留小囊腔。临床表现：多见于中老年，有长期高血压病史。急性或亚急性起病，一般无头痛，也无意识障碍。由于腔隙性梗死的病灶较小，多数患者无临床症状。1.纯运动性轻偏瘫：是最常见的类型，约占60%。偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍，视野改变及语言障碍。病变常位于内囊后肢，放射冠或脑桥。2.构音障碍-手笨拙综合征，约占20%，表现为构音障碍，吞咽困难，病变对侧中枢性面舌瘫，手轻度无力及精细运动障碍。病变常位于脑桥基底部或内囊。3.纯感觉性卒中，约占10%，表现为对侧偏身感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核，内囊后肢或放射冠后部。4.共济失调性轻偏瘫，表现为偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢。病变多位于脑桥基底部，内囊或皮质下白质。本病常反复发作，引起多发性腔隙性脑梗死，称为腔隙状态。常累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现假性球麻痹，痴呆，帕金森综合征等临床表现。辅助检查：头颅CT检查可发现病变部位出现低密度改变。当病灶较小或位于脑干时，应进行MRI检查。一动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是脑梗死中最常见的类型。在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，官腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。病理病理脑动脉闭塞的早期，脑组织改变不明显，肉眼可见的变化要在数小时后才能辨认。缺血中心区发生肿胀、软化，灰质白质分界不清。大面积脑梗死时，脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑疝形成。镜下可见神经元出现急性缺血性改变，如皱襞，深染及炎细胞侵润等，胶质细胞破坏，神经轴突和髓鞘崩解，小血管坏死，周围有红细胞渗出及组织间液的积聚。在发病后的4-5天脑水肿达高峰，7-14天脑梗死区液化成蜂窝状囊腔，3-4周后，小的梗死灶可被肉芽组织所取代，形成胶质瘢痕;大的梗死灶中央液化成囊腔，周围有增生的胶质纤维包裹，变成中风囊。分型：根据起病形式和病程将脑梗死分为：完全型，指6小时内病情达高峰；进展型，病情逐渐进展，可持续6小时至数天。目前临床常用的分型是按发病机制，将脑梗死分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，脑栓塞，腔隙性脑梗死及分水岭梗死等。临床表现：中老年患者多见，病前有脑梗死的危险因素，如高血压，糖尿病，冠心病及血脂异常等。常在安静状态下或睡眠中起病，部分病例在发病前可有TIA发作。临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征。如偏瘫，偏身感觉障碍，失语，共济失调等，部分可有头痛，呕吐，昏迷等全脑症状。患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。下面对不同部位脑梗死的临床表现作以介绍。1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死（1）颈内动脉血栓形成：颈内动脉闭塞的临床表现复杂多样。如果侧支循环代偿良好，可以全无症状。若侧支循环不良，可引起TIA，也可以表现为大脑中动脉及（或）大脑前动脉缺血症状，或分水岭梗死（位于大脑前，中动脉或大脑中，后动脉之间）。临床表现可以同侧Horner征，对侧偏瘫，偏身感觉障碍，双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语，非优势半球受累可有体象障碍。当眼动脉受累时，可有单眼一过性失明，偶尔成为永久性视力丧失。颈部触诊发现颈内动脉搏动减弱或消失。（2）大脑中动脉血栓形成：大脑中动脉主干闭塞可出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球可有体香障碍。由于主干闭塞引起大面积的脑梗死，患者多有不同程度的意识障碍，脑水肿严重时可导致脑疝形成，甚至死亡。（3）大脑前动脉血栓形成：大脑前动脉近段阻塞时由于前交通动脉的代偿，可全无症状。非近段闭塞时，对侧偏瘫，下肢重于上肢，右轻度感觉障碍，主侧半球病变可有Broca失语，可伴有尿失禁，及对侧强握反射等。深穿支闭塞，出现对侧面，舌瘫及上肢轻瘫（内囊膝部及部分内囊前肢）。双侧大脑前动脉闭塞时，可出现淡漠，欣快等精神症状，双下肢瘫痪，尿潴留或尿失禁，及强握等原始反射。2、椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死(1)、大脑后动脉血栓形成：大脑后动脉闭塞引起的临床症状变异很大，动脉的闭塞位置和Wills环的代偿功能在很大程度上决定了脑梗死的范围和严重程度。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累可伴有失读。（2）椎动脉血栓形成：若两侧椎动脉的粗细差别不大，当一侧闭塞时，通过对侧椎动脉的代偿作用，可以无明显的症状。约10%的患者一侧椎动脉细小，脑干仅由另一侧椎动脉供血，此时供血动脉闭塞引起的病变范围，等同于基底动脉或双侧椎动脉阻塞后的梗死区域，症状较为严重。延髓背外侧综合征（wallenbergsyndrone）：在小脑后下动脉，或椎动脉供应延髓外侧的分支闭塞时发生。临床表现为眩晕，恶心，呕吐和眼球震颤（前庭神经核受损）；声音嘶哑，吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经，疑核）受累；病灶侧小脑性共济失调；交叉性感觉障碍:即病灶同侧面部痛，温觉减退或消失（三叉神经脊束核受损），病灶对侧偏身痛，温觉减退或消失。（3）基底动脉血栓形成：基底动脉主干闭塞，表现为眩晕，恶心，呕吐及眼球震颤、复视、构音障碍，吞咽困难及共济失调等，病情进展迅速而出现球麻痹，四肢瘫，昏迷，中枢性高热，应激性溃疡，常导致死亡。基底动脉分支的闭塞会引起脑干和小脑的梗死，表现为各种临床综合征，下面介绍几种常见的类型。1）脑桥前下部综合征：Millard-Guber是基底动脉的短旋支闭塞，表现为同侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫;Foville综合症是基底动脉的旁正中支闭塞，表现为两眼不能向病灶侧同向运动，病灶侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫。2）闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫，不能讲话，但因脑干网状结构未受累，患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。3）基底动脉尖综合征：基底动脉尖端分出两对动脉。大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑，丘脑，小脑上部，颞叶内侧和枕叶。临床表现为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失，病灶对侧偏盲或皮质盲，少数患者可出现大脑脚幻觉。辅助检查：1.头CT：对于急性卒中患者，头颅CT平扫是椎常用的检查，对于发病早期脑梗死与脑出血的识别很重要。脑梗死发病后的24小时内，一般无影像学改变，24小时后，梗死区出现低密度病灶。在脑梗死的超早期阶段（发病6小时内），CT可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚，脑沟消失等。这些改变的出现提示梗死灶较大，预后较差，选择溶栓治疗应慎重。发病后2周左右，脑梗死病灶处因水肿减轻和吞噬细胞侵润可于周围正常脑组织等密度，CT难以分辨，称模糊效应。2.MRI脑梗死发病数小时后，即可显示T1低信号，T2高信号的病变区域。与CT相比，MRI可以发现脑干，小脑梗死及小灶梗死。3.血管造影数字减影血管造影，CT血管造影（CTA）和磁共振动脉成像（MRA）可以显示脑部大动脉的狭窄，闭塞和其他血管病变，如血管炎，纤维肌性发育不良，颈动脉或椎动脉壁分离等。治疗：脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因，发病机制，临床类型，发病时间等确定治疗法案，实施以分型，分期为核心的个体化和整体化治疗原则。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环，脑保护，抗脑水肿降颅压等措施。在时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。1.一般治疗。（1）保持呼吸道通畅及吸氧。（2）调控血压：1.高血压：缺血性脑卒中24小时内血压升高的患者应谨慎处理，血压持续升高收缩压》200mmhg或舒张压》110mmhg，或伴有严重心功能不全，主动脉夹层，高血压脑病，可予缓慢降压治疗。如病情平稳，可在卒中24小时后开始恢复使用降压药物。（3）控制血糖：当患者血糖增高超过11.1mmol/l时应给以胰岛素治疗。当患者血糖低于2.8mmol/l时给予10%---20%葡萄糖口服或注射治疗。（4）降颅压治疗：严重脑水肿和颅内压增高时急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因。常用药物为甘露醇，呋塞米，甘油果糖。（5）吞咽困难：吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺损和营养不良，及重建吞咽功能。吞咽困难不能短期恢复者早期可通过鼻饲管进食。（6）发热，感染：脑卒中后可因下丘脑体位调节受损。并发感染或吸收热，脱水。中枢性高热的患者，应以物理降温为主（冰帽，冰毯或酒精擦浴）。脑卒中患者急性期容易发生呼吸道，泌尿系感染。（7）上消化道出血：是由于胃，十二指肠黏膜出血性糜烂和急性溃疡所致。上消化道出血的处理包括：1.胃内灌洗：冰生理盐水100--200ml，其中50--100ml加入去甲肾上腺素1-2mg口服。也可用血凝酶，云南白药，生长抑素等。2.使用抑酸止血药物：西咪替丁或奥美拉唑等。（8）水电解质紊乱：（9）心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤包括急性心肌缺血，心肌梗死，心律失常及心力衰竭等，也是急性脑血管病的主要死亡原因之一。（10）癫痫：缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%--33%，晚期发生率3%--67%。（11）深静脉血栓形成和肺栓塞：为减少发生，卒中后鼓励患者尽早活动，抬高下肢，尽量避免下肢尤其是瘫痪侧静脉输液。对于发生高风险且无禁忌者，可给予低分子量肝素或普通肝素，右抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。2.特殊治疗（1）溶栓治疗：（2）抗血小板聚集治疗：不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150--300毫克/天.急性期后可改为预防剂量（50-150毫克）。不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。（3）抗凝治疗。（4）神经保护治疗。